MINIREVIEW: Raccomandazioni Per La Pratica Neurochirgica Durante La Pandemia Di COVID-19

Analisi della letteratura a cura di: Alda Rocca; Revisionato: Francesca Fontana

La pandemia di COVID-19 ha imposto importanti cambiamenti nell’attività neurochirurgica, in termini di decisioni, organizzazione e tecnica chirurgica. Questa review presenta alcune raccomandazioni rivolte ai team neurochirurgici per cercare di contenere la diffusione dell’infezione da COVID-19.

L’infezione da COVID-19 rappresenta una delle piu’ grandi e mortali pandemie dell’era moderna. Poiché gli ospedali potrebbero avere un ruolo nella diffusione dell’infezione ad altri pazienti e al personale sanitario, è necessaria una riorganizzazione di tutte le attività cliniche, inclusa la neurochirurgia. I neurochirurghi sono in diretto contatto con I pazienti nel corso dell’intervento. Proteggerli dal COVID-19 é di primordiale importanza, sia perché potrebbero trasmettere l’infezione ad altri pazienti, sia perché essi stessi non sono facilmente sostituibili.

Poiché al momento non esistono guidelines mondiali, in questa review vengono presentati alcune misure rivolte ai neurochirurghi per cercare di contenere la diffusione del virus tra gli operatori sanitari.

RACCOMANDAZIONI GENERALI

I principali problemi per il neurochirurgo riguardano la decisone di cancellare interventi elettivi, la riorganizzazione dello staff per ridurre il rischio di esposizione e la gestione delle emergenze in una situazione di carenza di posti letto in terapia intensiva.

  • Quasi tutte le società neurochirurgiche del mondo raccomandano di eseguire gli interventi solo in caso di chirurgia non differibile o in caso di emergenza neurochirurgica, come:
    • emorragia cerebrale (subaracnoidea o intraparenchimale)
    • idrocefalo acuto
    • tumori a rischio di ipertensione intracranica
    • compressioni midollari con deficit neurologico o a rischio di provocarlo
    • traumi cranici e spinali.

Le chirurgie elettive dovrebbero essere ripianificate in modo da poter assicurarsi delle condizioni cliniche del paziente e da permettere una migliore gestione dei casi urgenti. Cio’ significa preferire il trattamento conservativo, se possibile. In base alla diffusione del virus nel paese, se il sistema sanitario è completamente saturo, la pertinenza di un intervento neurochirurgico andrebbe bilanciata con la prognosi del paziente

  • E’ da incoraggiare la creazione di settori COVID+ e COVID-free, con personale dedicato. Se possibile, tutti I pazienti COVID+ dovrebbero essere trattati dallo stesso team.
  • In generale, tutti i pazienti non coscienti dovrebbero essere trattati come potenzialmente infetti. Ciò è particolarmente importante nella gestione delle urgenze neurochirurgiche.
  • In caso di chirurgia non differibile (ma non urgente), il paziente dovrebbe essere testato per il SARS-CoV-2 prima dell’intervento (se possibile due volte, per ridurre il rischio di falsi negativi)
  • La disponibilità di posti letto per il periodo post-operatorio andrebbe verificata prima di iniziare l’intervento (in particolare se è necessario un posto in terapia intensiva). In caso di assenza di letti, l’intervento dovrebbe essere cancellato
  • Tutti i pazienti operati dovrebbero essere considerati come potenzialmente infetti e messi in quarantena per 2 settimane. E’ importante ripetere una TC torace e rifare un tampone dopo l’intervento, prima di dimettere il paziente o inviarlo in un centro di riabilitazione.

In particolare, l’attività neurochirurgica presenta rischi specifici, legati a:

  • Intubazione e estubazione (come per tutte le altre chirurgie in anestesia generale)
  • Necessità di esposizione del tratto respiratorio (in caso di approcci chirurgici trans-sfenoidale, transmastoideo e transorale, chirurgia del seno frontale) o digestivo (cervicotomia anteriore, DVP) per alcuni tipi di chirurgie
  • Utilizzo di strumenti che producono aerosol (trapani e frese, laser, aspiratori a ultrasuoni…)

Allo scopo di ridurre tali rischi, é necessario adattare indicazioni e tecniche neurochirurgiche.

RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE PER L’ATTIVITÀ NEUROCHIRURGICA IN PAZIENTI COVID+

  • Considerare il trattamento endovascolare come prioritario per i casi vascolari
  • Considerare l’opzione della radiochirurgia per i casi oncologici
  • Prendere in considerazione approcci chirurgici alternativi per evitare l’esposizione delle strutture respiratorie e digestive. Ad es, considerare l’approccio trans-cranico per le lesioni della sella.
  • Gli interventi su pazienti COVID+ dovrebbero essere realizzati in sale operatorie dedicate (a pressione negativa)
  • Se possibile, realizzare gli interventi in anestesia locale
  • Tutte le procedure neurochirurgiche dovrebbero seguire dei protocolli rigidi in modo da ridurre la durata dell’intervento. Evitare l’uso di materiali in prova.
  • Tutto il team della sala operatoria dovrebbe indossare maschera FFP2/FFP3, occhiali di protezione, doppi o tripli guanti, camice chirurgico monouso e copriscarpe.
  • Il team chirurgico dovrebbe entrare in sala operatoria 20 minuti dopo l’intubazione, in modo da ridurre la trasmissione via aerosol
  • Se possibile, l’intervento dovrebbe essere eseguito da un solo neurochirurgo senior, per ridurre il tempo di esposizione totale e limitare l’esposizione degli assistenti.
  • Cercare di limitare l’uso di strumenti che producono aerosol, come trapani ad alta velocità, laser e aspiratori a ultrasuoni
  • Alcuni studi mostrano che il virus sopravvive nel fumo chirurgico. Si raccomanda l’uso di aspiratori e irrigazione in continuo, oltre ad evitare l’uso del bisturi elettrico
  • Alla fine dell’intervento si consiglia di usare suture intradermiche, in modo da evitare che il paziente debba tornare in ospedale per rimuovere i punti, e di coprire la ferita.

Considerazioni particolari per la chirurgia endonasale

La chirurgia dell’ipofisi appare particolarmente rischiosa. Il primo caso di trasmissione nosocomiale riportato in letteratura riguarda una chirurgia pituitaria realizzata in Cina, dopo la quale 14 delle persone presenti durante l’intervento risultarono infette.

  • Usare maschere FFP3 e occhiali di protezione se il paziente é COVID negativo; usare PAPR (powered air-purifying respirator) in caso di pazienti positivi.

Bibliografia:

S. Muhammad et al. Safety Instructions for Neurosurgeons During COVID-19 Pandemic Based on Recent Knowledge and Experience. Neurosurgery.

C. Iorio-Morin et al. Letter. The risk of COVID-19 infection during neurosurgical procedures: a review of severe acute respiratory distress syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) modes of transmission and proposed neurosurgery-specific measures for mitigation. Neurosurgery.

C. Zoia et al. Neurosurgery during the COVID-19 pandemic: update from Lombardy, northern Italy. Acta Neurochirurgica.

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JF. Burke et al. Letter: The coronavirus disease 2019 global pandemic: a neurosurgical treatment algorithm. Neurosurgey.

A. Spina et al. Management of Neurosurgical patients during the COVID-19 pandemic. World Neurosurgery.

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Siamo un gruppo di medici, biologi, e ricercatori. Scriviamo in associazione con AIRIcerca in capacità privata (non rappresentiamo le rispettive istituzioni!) nel tentativo di aiutare i medici italiani che stanno affrontando l’epidemia Covid19. Controlliamo costantemente la letteratura scientifica e forniamo brevi riassunti in italiano peer-reviewed (troverete per ogni riassunto il nome di chi lo ha scritto e chi lo ha revisionato). Per agevolare la ricerca delle informazioni, assegnamo delle parole-chiave ad ogni riassunto. Speriamo in questo modo di fornire una versione concisa e in italiano di quanto di nuovo ha da offrire la letteratura scientifica sull’epidemia.

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