Aspetti terapeutici essenziali per il trattamento di pazienti gravi affetti da COVID-19

Riassunto e traduzione dell’articolo: X Y Li, D Du, YS Wang, H Y J Kang, F Wang, B Sun, H B Qiu, Z H Tong.  The key points in treatment of the critical coronavirus disease 2019 patients. Zhong Hua Jie He He Hu Xi Za Zhi. Feb.29, 2020 (online ahead of print).

Traduzione dal Cinese a cura di: Haitong Hoi; Xiang-Ning Li; Revisione, riassunto e traduzione in Italiano: Federica La Russa

Articolo Originale Pubblicato il 29 Febbraio 2020

Un team di medici coinvolti in prima linea nell’emergenza COVID-19 all’ospedale Chaoyan di Pechino condividono la loro esperienza definendo quali siano i parametri cruciali nella valutazione, trattamento e gestione di patienti in gravi condizioni cliniche.  Parametri di emodinamica, rischio di tromboembolismi, nutrizione e possibile terapia con plasma convalescente sono gli aspetti trattati con particolare attenzione.

  • Introduzione

I pazienti affetti da COVID-19 in condizioni critiche sono generalmente sottoposti a respirazione meccanica e, pertanto, predisposti a shock di natura ipovolemica, settica o cardiogenica. Di seguito, vengono riportati i parametri da valutare con maggiore priorita’.

  • Emodinamica

L’emodinamica in pazienti COVID-19 in condizioni critiche e’ spesso alterata e richiede attento monitoraggio, soprattutto in soggetti sottoposti a ventilazione meccanica o sotto sedazione. Priorita’ deve essere data alla diagnosi differenziale delle cause di scompenso, che includono:

  1. Disidratazione: causata da prolungata anoressia e febbre da gestire con protocollo terapeutico per shock settico [infusione di fluidi 30ml/kg per 3 ore].
  2. Utilizzo di sedativi e antidolorifici: hanno un effetto inibitorio sul sistema nervoso simpatico, causando potenziale abbassamento della pressione sanguigna. Il dosaggio pertanto richiede costante aggiustamento.
  3. Alterazione della funzionalita’ cardiaca: shock di natura cardiogenica deve essere considerato tra le possibili cause di alterata emodinamica; pazienti COVID-19 gravi hanno spesso enzimi cardiaci elevati (soprattutto livelli di troponina).
  4. Possibile shock settico: da valutare con misurazione di levelli di acido lattico nel sangue e presenza di batteri. In caso di positivita’ e’ consigliato l’utilizzo di antibiotici ad ampio spettro.

Nell’eventualita’ che questi interventi non migliorino il compenso emodinamico, si raccomanda l’utilizzo di vasocotrittori con particolare attenzione a tipologia utilizzata e potenziali effetti collaterali, soprattutto l’insufficenza renale. Adrenalina somministrata con catetere venoso profondo rappresenta, nei casi piu’ gravi, la prima scelta terapeutica.

  • Prevenzione di tromboemobilismi venosi

I pazienti COVID-19 in condizioni critiche rimangono allettati per lunghi periodi di tempo, e circa il 20% presenta anomalie coagulative. Per questo motivo, particolare cura deve essere dedicata alla prevenzione di tromboembolismi venosi, il cui rischio ed evenienza cambiano in modo dinamico, e talvolta rapido, durante il decorso della malattia. In pazienti affetti da COVID-19, e con prognosi piu grave, e’ stato osservato un sostanziale aumento dei livelli di D-dimero.  

  • Supporto nutrizionale

Il supporto nutrizionale e’  fondamentale per pazienti in condizioni critiche e la maggior parte delle linee guida suggerisce di iniziare la nutrizione enterale (preferibilmente post-pilorica) entro le prime 48 ore dopo il ricovero in rianimazione. Oltre ai livelli di idratazione, l’obiettivo terapeutico e’ di mantenere l’apporto energetico a livello di 20~30 kcal.kg-1.d-1  e quello proteico nel range di 1.2~2.0 g/kg.

  • Possibile trattamento con plasma dei convalescenti

La terapia con plasma dei convalescenti e’ un trattamento di immunizzazione passiva che consiste nella trasfusione di plasma da un paziente guarito ad uno malato. Studi di letteratura riportano riduzione di carica virale e mortalita’ in pazienti affetti da polmoniti causate da influenza e SARS, ma scarso successo nel trattamento di sintomi influenzali gravi. Ad oggi, l’OMS non ha diramato linee guida specifiche per questo approccio terapeutico in pazienti affetti da COVID-19. Pertanto gli autori riportano indicazioni su base empirica.

Per il donatore sono consigliati i seguenti criteri di scelta: 1. Paziente guarito e senza carica virabile detectabile; 2. Paziente in condizioni fisiche conformi agli standard di donazione di sangue; 3. Donazione deve essere volontaria previa firma del consenso informato; 4. Donatore deve avere un adeguato titolo anticorpale. 

Pazienti riceventi con sintomatologia piu’ grave o con condizioni pre-esistente hanno priortia’ data la scarsita’ di donatori e le difficolta’ tecniche legate alla preparazione e standardizzazione dei protocolli. La raccomandazione terapeutica e’ di somministrare un volume totale di 500ml, da trasfondersi in due fasi a distanza di almeno 15min aggiustando i parametri di transfusione alle condizioni cliniche del paziente ricevente.

  • Conclusioni:

In conclusione, dal momento che specifici anti-virali per il trattamento di COVID-19 non sono disponibli, il regime terapeutico consigliato e’ quello sintomatico e di supporto basandosi su valutazioni sistematiche e comprensive che tengano conto di parametri respiratori, di circolazione e nutrizionali per sostenere il miglior risultato possibile per il paziente.

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Siamo un gruppo di medici, biologi, e ricercatori. Scriviamo in associazione con AIRIcerca in capacità privata (non rappresentiamo le rispettive istituzioni!) nel tentativo di aiutare i medici italiani che stanno affrontando l’epidemia Covid19. Controlliamo costantemente la letteratura scientifica e forniamo brevi riassunti in italiano peer-reviewed (troverete per ogni riassunto il nome di chi lo ha scritto e chi lo ha revisionato). Per agevolare la ricerca delle informazioni, assegnamo delle parole-chiave ad ogni riassunto. Speriamo in questo modo di fornire una versione concisa e in italiano di quanto di nuovo ha da offrire la letteratura scientifica sull’epidemia.

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