Supporto nutrizionale per i pazienti COVID-19

Riassunto e Traduzione dell’articolo: Caccialanza R, Laviano A, Lobascio F, Montagna E, Bruno R, Ludovisi S, Corsico AG, Di Sabatino A, Belliato M, Calvi M, Iacona I, Grugnetti G, Bonadeo E, Muzzi A, Cereda E. Early nutritional supplementation in non-critically ill patients hospitalized for the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19): Rationale and feasibility of a shared pragmatic protocol. Nutrition. 2020 Apr 3:110835.

Riassunto e Traduzione a cura di Edda Cava e Barbara Neri

Articolo Originale Pubblicato il 26 Marzo 2020

All’ammissione in ospedale bisognerebbe valutare lo stato di nutrizione e fornire supporto nutrizionale appena possibile. Questo protocollo analizza i seguenti punti principali: (1)Assicurare l’assunzione di energia e proteine tramite un approccio diretto e immediato con una dieta ricca in energia; (2) Supplementazione sistematica di proteine del siero del latte (20 g/d) e acidi grassi-w3 per supportare le funzioni anti-infiammatorie e immomodulatorie; (3) Infusione di multivitaminici e multiminerali immediata sin dall’ammissione, per raggiungere il target di assunzione giornaliera ed evitare il rischio di deficit in corso di infezione virale; (4) Supplementazione di Colecalciferool a dosaggi di  25000 or 50000 UI/settimana se 25(OH)vitD fosse inferiore a 30 o 20 ng/mL; (5) Se il paziente non dovesse tollerare i supplementi orali o le condizioni cliniche e respiratorie peggiorassero, contattare il servizio di nutrizione clinica per avviare il supporto parenterale e il relativo monitoraggio biochimico (albumina, prealbumina, glicemia, funzionalità epatica e renale, elettroliti, TG, folato, Vitamina B12, 25-OH vit D, PCR).

Caccialanza et. al suggeriscono un protocollo pragmatico in corso di pandemia da COVID-19 in Italia, per ridurre o evitare la malnutrizione e relativi outcome negativi nei pazienti ricoverati in reparti sub-intensivi nel corso di un particolare scenario di emergenza e sovraccarico ospedalierio. Pertanto, il presente protocollo differisce leggermente da quanto suggerito dalle linee guida emanate da ESPEN {https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(20)30140-0/fulltext } per il supporto nutrizionale precoce dei pazienti affetti da COVID- (fig.1). Nello scenario dell’emergenza COVID-19 le cause di ipo-nutrizione sono numerose: il carico di pazienti ricoverati, l’alta frequenza di anziani e pazienti fragili, i parenti non ammessi nelle corsie per supportare coloro abbiano difficoltà ad alimentarsi,  la disponibilita’ di presidi per la nutrizione artificiale (supplementi orali, formule enterali e parenterali, pompe infusionali e deflussori). Inoltre, I sintomi gastrointestinali spesso riportati in COVID-19 e in corso di nutrizione enterale, e la diarrea durante terapia antiretrovirale, può rappresentare un ostacolo per un supporto nutrizionale adeguato.

Lo stato di nutrizione dovrebbe essere immediatamente valutato all’ammissione e fornito immediatamente un supporto qualora necessario. Una severa risposta infiammatoria è già presente al ricovero e spesso associata all’età avanzata e alla presenza di comorbilità. Inoltre, un BMI elevato sembra essere associato a prognosi peggiore e ad alterazione dello stato di nutrizione con sarcopenia (obesità sarcopenica). Ad oggi, pazienti COVID-19 presentano in media un BMI > 27 Kg/m2 .

I livelli di prealbumine possono essere usati come indici prognostici e di progressione verso l’insufficienza respiratoria e la ventilazione meccanica.

I principali punti affrontati dal protocollo pratico sono:

• Assicurare l’assunzione di energia e proteine tramite un approccio diretto e immediato con una dieta ricca in energia, attraverso 2-3 flaconi di supplementi orali, altrimenti attraverso nutrizione enterale o parenterale di supporto o totale. Idealmente, bisognerebbe assicurare un fabbisogno energetico di 25-30 Kcal/Kg e proteico di 1.5 g/Kg al giorno, usando una correzione di 1.5 nei pazienti obesi per peso ideale attraverso l’equazione di Harris-Benedict. In corso di pandemia, infatti, è difficile se non impossibile la valutazione della composizione corporea.
• Supplementazione sistematica di proteine del siero del latte (20 g/d) e acidi grassi-w3 per supportare le funzioni anti-infiammatorie e immomodulatorie.
• Nutrizione parenterale senza lipidi qualora I trigliceridi basali fossero >200 mg /dl
• Infusione di multivitaminici e multiminerali immediata sin dall’ammissione, per raggiungere il target di assunzione giornaliera ed evitare il rischio di deficit in corso di infezione virale. Non si considera probabile il rischio di sovradosaggio.
• Supplementazione di Colecalciferool a dosaggi di  25000 or 50000 UI/settimana se 25(OH)vitD fosse inferiore a 30 o 20 ng/mL.
• Problemi legati alla ventilazione meccanica: non-invasive ventilation (NIV) e continuous positive airway pressure (CPAP) in corso di insufficienza respiratoria sono causa di ridotta assunzione di alimenti; il sondino nasogastrico (SNG) compromette l’efficacia di NIV e CPAP per leakage di aria, perciò a volte la nutrizione enterale non e’ possibile e bisogna considerare la via parenterale. L’enterale è considerata sicura e fattibile in corso di posizione prona e ventilazione e con bloccanti neuromuscolari

Un supporto nutrizionale immediate reduce significativamente la mortalità, inoltre riduce la progressione verso l’insufficienza respiratoria (ARDS) che richiede degenza prolungata in terapia intensiva. Infine, la disfagia acquisita post-ventilazione meccanica e la fragilita’ post-degenza in TI dovrebbero essere considerate in dimissione. Il controllo della glicemia in pazienti diabetici COVID-19 è un altro punto da considerare.