Caratteristiche, cause, diagnosi e trattamento dei disordini della coagulazione in pazienti con COVID-19

Riassunto e Traduzione dell’Articolo: MEI Heng & HU Yu, Characteristics, Causes, Diagnosis and Treatment of Coagulation Dysfunction in Patients With COVID-19, Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi, March 5, 2020 (online)

Riassunto e Traduzione a cura di: Chiara Montemitro; Revisionato: Giovanni Martino

Articolo Originale Pubblicato il 5 Marzo 2020

Oltre ai ben noti sintomi respiratori, le manifestazioni cliniche del COVID-19 possono includere disordini della coagulazione. Gli autori hanno condotto una ricerca clinica sul campo, riportando le proprie esperienze riguardo caratteristiche, diagnosi, cause e trattamento di questo tipo di disordini.L’articolo originale, in lingua cinese, presentava alcune limitazioni, amplificate dalla difficoltà di traduzione. Pertanto, non siamo a disposizione del numero di soggetti del campione totale su cui è stata condotta l’analisi.

  1. Caratteristiche cliniche dei disordini della coagulazione associati a COVID-19

La prevalenza di alterazioni trombotiche nei pazienti affetti da COVID-19 non è chiara. Elevati livelli di D-Dimero sono stati riscontrati nel 50% dei pazienti durante la progressione della malattia e nel 100% dei pazienti deceduti per COVID-19. Il 4.5% dei pazienti con sintomatologia severa presentava inoltre ischemia cerebrale, che potrebbe essere associata a un disturbo sottostante.

Episodi di tromboembolismo venoso devono essere presi in considerazione quando si riscontrano dolore o gonfiore degli arti inferiori, e/o edema locale e riempimento venoso superficiale dopo il posizionamento di un catetere venoso centrale. La tromboembolia polmonare (TEP) deve essere invece sospettata qualora si osservi fronte a dolore toracico, sangue nell’escreato, difficoltà respiratorie e ipossiemia non spiegabili da altra causa.

L’insufficienza multiorgano secondaria a danno microvascolare diffuso è una della principali cause di decesso nei pazienti affetti da COVID-19 severo e può essere associata a sindrome da rilascio citochinico, correlato allo squilibrio del sistema immunitario. Nell’ospedale in cui sono stati raccolti i dati, tutti i pazienti gravi che necessitavano di essere intubati presentavano alterazioni della coagulazione e circa l’80% rispondeva ai criteri per coagulazione intravascolare disseminata (CID). Sono stati riportati inoltre fenomeni ipercoaguabilità e gangrena, gestibili attraverso trattamenti anticoagulanti. Il testo inoltre cita un’analisi retrospettiva su 21 decessi COVID correlati: il 71.4% dei decessi mostrava CID e il tempo mediano trascorso tra la data del ricovero e la diagnosi di CID era di 4 giorni; il tasso di sopravvivenza nei pazienti con CID era di solo 0.6%. Il 57.1% dei decessi valutati mostrava un aumento del numero di piastrine.

  • Valutazione laboratoristica dei disordini della coagulazione nei pazienti affetti da COVID-19

Al momento non sono disponibili dati sui disordini della coagulazione e solo alcuni report descrivono tali alterazioni laboratoristiche. Le alterazioni più comuni sembrerebbero essere un aumento dei livelli di D-dimero e l’alterazione della conta piastrinica. Va tenuta in considerazione la diagnosi di CID, secondo i sistemi di scoring attualmente disponibili. Gli autori suggeriscono l’utilizzo della diagnosi a due steps della Società Internazionale di Emostasi e Trombosi (ISTH) che prevede una prima valutazione della coagulopatia indotta da sepsi (secondo il sistema SIC – Sepsis-induced coagulopathy) e della necessità di terapia anticoagulante, seguita dalla valutazione del rischio di CID (secondo lo stesso scoring della ISTH).

  • Cause e meccanismi delle alterazioni della coagulazione associati al COVID-19

Le infezioni virali producono una iperreattività del sistema immunitario, con una conseguente tempesta citochinica, che causa danno infiammatorio, deplezione dei linfociti CD4+ e CD8+, e un ingente impegno del Danger Associated Molecular Pattern (DAMP). L’interleuchina 6 (IL-6) induce sindrome da rilascio citochinico durante la risposta immune al COVID-19. Il danno polmonare produce un rallentamento nel processo di mitosi dei megacariociti, con conseguente deficit piastrinico. Contemporaneamente il danno infiammatorio produce aggregazione piastrinica e formazioni trombotiche nei polmoni, con consumo delle piastrine stesse. È inoltre presente un danno a carico delle cellule endoteliali, che induce un disequilibrio nella degradazione della fibrina.

Va inoltre ricordato che molti farmaci antivirali e antinfiammatori utilizzati per la terapia del COVID-19, possono causare alterazioni della coagulazione, cosi come molti farmaci di frequente utilizzo nei pazienti con comorbidità e alcuni composti necessari a terapia con ECMO.

  • Diagnosi e trattamento dei disordini della coagulazione associati a COVID-19

La prevenzione del tromboembolismo venoso è consigliata in tutti i pazienti che vengono idratati e mobilizzati. In tutti i casi severi e nei casi di pazienti con preesistenti fattori di rischio trombotico, in assenza di ulteriori controindicazioni, bisognerebbe valutare trattamento preventivo con eparina a basso peso molecolare (LMWH, 3000 – 4000 U/die); L’eparina non frazionata (5000 U/bid) è da preferire nei pazienti con insufficienza renale. Per i pazienti in ECMO, già eparinizzati secondo protocollo, non sono necessari ulteriori trattamenti che potrebbero invecere incrementare il rischio di sanguinamento. La prevenzione meccanica è preferita invece in caso di donne in gravidanza.

 Nei pazienti con rischio di trombosi venosa profonda e tromboembolismo polmonare, oltre alla terapia anticoagulante, può essere opportuno implementare terapia trombolitica.

In caso di CID con ipercoaguabilità si consiglia LMWH 3000-5000 U/die per 3 – 5 giorni. Nei pazienti con CID e ipocoaguabilità da consumo, aggiungere fattori della coagulazione e piastrine. Nei casi di iperfibrinolisi, considerare trattamenti antifibrinolitici.

La necessità di trasfusioni ematiche o di singole componenti dovrebbe essere attentamente valutata nei pazienti COVID-19.

In caso di conta piastrinica inferiore a 20×109/L, considerare trasfusione preventiva di piastrine. In caso di sanguinamento attivo, necessità di chirurgia maggiore o interventi invasivi, mantenere sempre conta piastrinica a un livello non inferiore a 50×109/L, valutando trattamento con trombopoietina umana ricombinante nei casi di conta inferiore. In caso di sanguinamento attivo, l’impiego di farmaci emostatici, antifibrinolitici, plasma fresco e criofibrinogeno deve essere preso in considerazione, contemporanemente ad un monitoraggio costante della volemia in questi pazienti, laddove necessario.

Considerare le controindicazioni e le interazioni di ogni farmaco, monitorare costantemente i parametri della coagulazione e l’emocromo con formula leucocitaria durante il trattamento. I pazienti sottoposti ad ECMO necessitano inoltre di un monitoraggio più stretto della coagulazione e del microcircolo.

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Siamo un gruppo di medici, biologi, e ricercatori. Scriviamo in associazione con AIRIcerca in capacità privata (non rappresentiamo le rispettive istituzioni!) nel tentativo di aiutare i medici italiani che stanno affrontando l’epidemia Covid19. Controlliamo costantemente la letteratura scientifica e forniamo brevi riassunti in italiano peer-reviewed (troverete per ogni riassunto il nome di chi lo ha scritto e chi lo ha revisionato). Per agevolare la ricerca delle informazioni, assegnamo delle parole-chiave ad ogni riassunto. Speriamo in questo modo di fornire una versione concisa e in italiano di quanto di nuovo ha da offrire la letteratura scientifica sull’epidemia.

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