Trattamento nutrizionale in pazienti ospedalizzati affetti da CoViD-19

Compendio dei documenti divulgati dalle società scientifiche SINPE, ANDID, ANSISA e documento congiunto SINUC-SIAARTI

Riassunto e revisionato da: Edda Cava e Barbara Neri

Il 45% dei pazienti ospedalizzati risulta malnutrito oppure a rischio di malnutrizione. Nei pazienti ricoverati per COVID-19 la degenza protratta può causare deterioramento dello stato nutrizionale, con aumento della disabilità e della morbilità alla dimissione e peggioramento della qualità̀ della vita. L’elevato rischio di malnutrizione peggiora la prognosi dei pazienti con polimorbilità, età avanzata e riduzione delle ingesta, sarcopenia e dinapenia, o eventuali problemi legati alla funzione masticatoria e deglutitoria, fattori psico-sociali, deficit cognitivi e fattori socioeconomici. Pertanto, tutti i pazienti affetti da infezione da SARS-COV-2, devono essere sottoposti a screening nutrizionale.

Screening malnutrizione

Nel paziente ospedalizzato lo screening di riferimento è NRS-2002* da ripetere settimanalmente (https://www.sinpe.org/wp-content/uploads/2017/02/nrsX2002.pdf)

Un punteggio ≥ 3 allo screening NRS 2002 viene considerato rischio di malnutrizione. La presenza di polmonite rappresenta un quadro patologico di severità moderata con punteggio uguale a 2. Il rischio di malnutrizione si configura pertanto per situazioni come: età >70 anni, calo ponderale >5% negli ultimi 3 mesi, BMI< 20.5 Kg/m2, riduzione delle ingesta nell’ultima settimana.

Valutazione ingesta

Nel paziente in grado di alimentarsi si consiglia di monitorare le ingesta tramite diari alimentari per 2-3 giorni.

Definizione dei fabbisogni: energetici (27-30 Kcal/kg/die), proteici (>1g/kg/die SINPE)-  (1,5g/kg/die Ansisa), lipidico e glucidico, quest’ultimo con rapporti energia fornita da lipidi: carboidrati compreso tra 30:70 (pazienti senza insufficienza respiratoria) e 50:50 (pazienti ventilati).

Trattamento Nutrizionale

Supplementazione con vitamine e oligoelementi, come da indicazioni per le infezioni virali (Specialmente)o in stati carenziali

Supplementazione con aminoacidi essenziali, da considerare in caso di paziente malnutrito, sarcopenico o durante le fasi di riabilitazione.

Supplementi nutrizionali orali (ONS) qualora il paziente non riesca ad alimentarsi in maniera adeguata, ma raggiunga almeno il 50-60% del fabbisogno calorico-proteico.

Nutrizione artificiale (NA) da considerare qualora gli apporti spontanei risultino inferiori al 50-60% dei fabbisogni (anche dopo eventuale supplementazione con ONS) o l’alimentazione spontanea orale sia prevista impossibile per oltre 3 giorni, privilegiando la Nutrizione Enterale (NE), fondamentale per il mantenimento del trofismo, del microbiota e dell’immunità intestinale oltre che per il minor rischio di complicanze infettive rispetto alla Nutrizione Parenterale (NP). L’utilizzo di formule specifiche per patologia, in assenza di diabete e/o insufficienza renale cronica va valutata individualmente. In presenza di diarrea può essere indicato l’utilizzo di miscele semielementari. Il sondino naso-gastrico (SNG) può essere considerato l’approccio standard per la somministrazione della NE, da avviare tramite pompa infusionale a velocità incrementale (Sinpe: 40-60 ml/h e successivi incrementi di 10-20 ml/h ogni 24h) – (Ansisa: giorno 1-2 vel. 20-40 ml/h, giorno 3 vel. 30-50 ml/h, giorno 4-5 vel. 40-60 ml/h, dal giorno 6 velocità massima tollerata, inserimento miscela con fibre).

La Nutrizione Parenterale (NP, integrativa o totale), con supplementazione giornaliera di vitamine e oligoelementi, deve essere utilizzata in caso di NE insufficiente, non tollerata, controindicata o non accettata dal paziente. NP Centrale se >15 giorni, NP Periferica se <15 giorni o a completamento della NE. Nei pazienti in NIV (maschera o casco), in presenza di limitazioni/impraticabilità della NE, può essere considerata una NP. Anche in alcune situazioni caratterizzate da apporti orali insufficienti (< 50%) ma non del tutto trascurabili, su base individuale, può essere considerata una NP (integrativa).

Nei pazienti che necessitano di ventilazione non invasiva (NIV) l’utilizzo della via enterale potrebbe non essere praticabile, soprattutto se presente un sondino di decompressione. Per evitare l’interruzione della ventilazione assistita o dell’ossigenoterapia durante il pasto può essere utile che la somministrazione di eventuali alimenti liquidi avvenga tramite una cannuccia.

Pianificazione dei pasti e supplementazione per il paziente che si alimenta per OS.

L’alimentazione per os dovrà essere individualizzata, in relazione alla presenza di eventuali comorbidità, alle capacità di masticazione e/o deglutizione ed allo stato nutrizionale. I pasti devono essere piccoli e frequenti e prevedere (in relazione all’organizzazione dei diversi setting assistenziali) fino a 2-3 spuntini. Agli spuntini di alimenti naturali possono essere aggiunti integratori modulari proteici in polvere, integratori orali ipercalorici e iperproteici.

Le principali criticità possono essere rappresentate da iporessia/inappetenza, desaturazione durante il pasto, disfagia, disgeusia, disosmia, sintomi gastrointestinali (nausea, distensione gastrica, vomito, diarrea). Alcuni sintomi spesso compaiono in seguito ai trattamenti antivirali/antimicrobici e/o alla localizzazione intestinale dell’infezione.

Considerare NE post-pilorica, qualora sia presente disfagia con alto rischio di aspirazione, in caso di nausea o qualora il volume gastrico residuo superi 300ml/4h.

Monitoraggio

All’ingresso e periodicamente con frequenza variabile a seconda della situazione clinica si consiglia la valutazione dei seguenti parametri ematochimici: emocromo, PCR, proteine totali, elettroforesi sieroproteica, prealbumina, ferritina, transferrina, sideremia, acido folico, Vit B12, glicemia, elettroliti, AST, ALT, GGT, bilirubina totale e diretta, sodio, potassio, cloro, calcio, fosforo.

AREA INTENSIVA/SUBINTENSIVA

Il tempo medio di ventilazione meccanica nei pazienti COVID-19 si attesta intorno ai 14 giorni e quindi questi pazienti sono considerati ad alto rischio nutrizionale. Nel paziente critico affetto da ARDS (infezione respiratoria acuta grave) un adeguato supporto nutrizionale permette di contrastare i processi infiammatori sostenendo l’immunocompetenza e attraverso la prevenzione della malnutrizione e della sarcopenia favorire le manovre di weaning respiratorio e la riduzione della durata della ventilazione. Il paziente con ARDS è esposto inoltre a complicanze settiche e presenta un aumentato rischio di sviluppare quadri di insufficienza renale e cardiovascolare oltre che di insufficienza multiorgano (MOF). Non vanno trascurati gli effetti sullo stato nutrizionale e sulla funzione gastro-intestinale ed epatica del supporto ventilatorio (alta-PEEP), dell’immobilità e della terapia (anti-infiammatoria e anti- virale) prolungata.

Screening malnutrizione

Ogni paziente affetto da ARDS ricoverato in terapia intensiva da più di 48 ore è da considerarsi a rischio di malnutrizione. I pazienti con NUTRIC score ≥ 5 (senza il dosaggio di IL-6) sono a maggior rischio di malnutrizione.

Definizione dei fabbisogni

Se la calorimetria non è disponibile, è possibile determinare la spesa energetica a riposo (REE) attraverso il VCO2 rilevato dal ventilatore applicando la formula REE = VCO2 x 8.19 o utilizzando il VO2 (consumo di ossigeno) secondo il metodo di Fick (catetere arterioso polmonare). Quando possibile, utile misurare il fabbisogno calorico tramite calorimetria indiretta, ponendo attenzione al rischio di contaminazione dello strumento e del veicolo diffusivo. In alternativa, in emergenza, si può utilizzare l’equazione predittiva che raccomanda un fabbisogno di 20-25 kcal/kg/die. Si suggerisce di utilizzare, nei pazienti normopeso il peso reale, sovrappeso BMI 22.5 Kg/m2 di riferimento o 25 Kg/m2 nel paziente obeso (altrimenti calcolare circa 11-14 kcal/kg di peso corporeo attuale/die per BMI di 30-50 e 22-25 kcal/kg peso corporeo ideale per BMI >50). Dopo stabilizzazione, la NE può essere avviata attraverso SNG a bassa velocità (SINPE 30-40 ml/h, SINUC 10-20 ml/hr) iniziando con un apporto calorico pari al 30% di quello determinato con calorimetria ed aumentando progressivamente, raggiungendo l’80-100% del fabbisogno dopo il 3° giorno. Aumentare progressivamente la velocità di infusione, secondo la tolleranza, sino a raggiungere 20-25 kcal/die.  Nel caso di utilizzo di equazioni predittive ANDID consiglia di mantenere una nutrizione ipocalorica (< 70% del fabbisogno stimato) per 1 settimana, prima di raggiungere il target dell’80-100%. Nei primi 2 giorni, nella fase precoce di malattia acuta, non deve essere somministrata una quota superiore al 70% della REE determinata mediante calorimetria. Dopo il 3° giorno l’apporto calorico può̀ essere gradualmente aumentato all’80-100% del REE. L’overfeeding, anche relativo, è responsabile di incremento dei valori di CO2 con ritardo del weaning respiratorio, aumentato rischio infettivo e incremento dei valori di glicemia. Nella fase precoce la modalità di somministrazione consigliata è l’infusione continua nelle 24 ore.

Fabbisogno proteico: durante la malattia critica, può essere raccomandato un apporto di 1,3 g/kg/die di proteine, da raggiungere gradualmente. L’obiettivo proteico dovrebbe essere raggiunto a partire dal giorno 3-5 (Sinpe e ANDID: 1,3 g/kg/die fino nei pazienti obesi a 2-2.5 g/ kg peso ideale- BMI 25- per BMI 30-40 e >40 kg/m2)- (Ansisa: 1.2- 2 g/kg/die)- (Sinuc 1.5 g/kg/die).

L’integrazione con glutammina non è consigliata in pazienti in terapia intensiva (eccetto in presenza di ustioni e traumi).

La somministrazione di glucosio/carboidrati non deve essere superiore a 5 mg/kg/min oppure in caso di persistente iperglicemia evitare infusione di glucosio > 3-4 mg/Kg/min.

La somministrazione intravenosa di lipidi (incluse fonti lipidiche non nutrizionali) non deve essere superiore a 1.5 g/ kg/die da adattare alla tolleranza individuale.

Le miscele nutrizionali con alte dosi di omega 3 (da 3 a 7 volte la raccomandazione per adulto sano pari a 500 mg di EPA+DHA) non devono essere somministrate in bolo e non devono essere usate di routine. Possono essere utilizzate miscele nutrizionali arricchite in omega 3 a dosi nutrizionali (ANDID).

Nei pazienti critici con accertati ridotti livelli di vitamina D (25-idrossi-vitamina D < 12.5 ng/ml, o 50 nmol/l), può essere somministrata una supplementazione di vitamina D3, in relazione al possibile ruolo nella risposta immunitaria a infezioni virali (ANDID).

Il fabbisogno complessivo di liquidi è di circa 1,2-1,5 lt/die. Restano da valutare le variazioni del fabbisogno in relazione all’evoluzione delle condizioni cliniche (es. edema, febbre, diarrea, ecc).

Periodo pre-intubazione (trattamento tramite cannule nasali -FNC, cannule nasali a flusso elevato -HFNC o ventilazione non invasiva -NIV)

FNC-HFNC – I pazienti che ricevono ossigeno attraverso cannule nasali dal punto di vista clinico sono comunemente considerati in grado di alimentarsi per via orale.

NIV- Nei pazienti trattati con NIV e non in grado di alimentarsi autonomamente per os, la NE può avere delle limitazioni in quanto il posizionamento del SNG comporta: 1) perdita d’aria con possibile compromissione dell’efficacia della NIV; 2) distensione gastrica, con conseguenze sulla funzione diaframmatica e sull’efficacia della NIV. Una scarsa implementazione della NE può provocare uno stato di grave iponutrizione, specialmente nelle prime 48 ore di terapia intensiva, con un rischio maggiore di malnutrizione e complicanze ad essa correlate. La NP, con supplementazione giornaliera di vitamine e oligoelementi, può quindi essere considerata in queste condizioni.

La NE non va iniziata in presenza di shock incontrollato, perfusione tissutale insoddisfacente, instabilità emodinamica, sanguinamento del tratto gastrointestinale alto (la ventilazione meccanica per oltre 48 ore è uno dei fattori di rischio), ischemia intestinale con o senza occlusione, ileo meccanico, sindrome compartimentale intestinale, ipossiemia incontrollata potenzialmente letale, ipercapnia o acidosi. La posizione prona e l’ECMO di per sé non rappresentano una limitazione o controindicazione alla NE.

La nutrizione post-pilorica deve essere utilizzata in pazienti con intolleranza gastrica (ristagno gastrico >500 ml/6h) dopo 48-72 hr, dopo trattamento con procinetici o in pazienti ad alto rischio di aspirazione (a rischio sono pazienti con età >70 anni, deficit neurologici, vie aeree non protette, inadeguato rapporto infermieri/pazienti, scarsa igiene orale, mobilizzazione frequente, ventilazione meccanica totale, posizione supina, ridotto livello di coscienza, reflusso gastroesofageo).

In generale, non è raccomandato un eccessivo apporto calorico. Nella fase precoce della malattia critica (primi 5-7 giorni) un apporto calorico-proteico elevato è controindicato per il rischio di overfeeding e le conseguenti alterazioni metaboliche tra cui l’iperglicemia, mentre una NE ipocalorica (permissiva o trofica) può essere benefica.

Nel calcolo dell’intake energetico giornaliero da NA è necessario tenere in considerazione l’apporto calorico fornito da Propofol (1,1/2,2 kcal/ml), da destrosio (4 kcal/g) e dal citrato trisodico (3 kcal/g) se presenti in terapia. Es. se si somministra una NE standard con una densità calorica di 1-1.2 kcal/ml, ridurre la infusione della miscela nutrizionale della stessa quantità del volume di propofol somministrato.

La NE deve essere iniziata precocemente (entro le 24-48 ore dal ricovero in Rianimazione), dopo aver raggiunto un accettabile compenso emodinamico ed in assenza di ipossiemia ed ipercapnia non controllate. Una ipossia stabile e la ipercapnia permissiva non sono una controindicazione. La NP non deve essere avviata fino a quando non siano state messe in atto tutte le strategie per massimizzare la tolleranza alla NE. In caso di NP, compatibilmente con le manovre assistenziali e la tolleranza individuale, mantenere un apporto minimo di NE con miscela polimerica a scopo trofico (10 ml/h/24h).

Periodo post ventilazione meccanica e disfagia 

I pazienti estubati presentano un’elevata incidenza di disfagia che può prolungarsi anche per settimane e che limita significativamente l’assunzione di nutrienti orali, oltretutto in un periodo di miglioramento generale delle condizioni cliniche. Pertanto è raccomandabile una precoce valutazione della funzione deglutitoria associata alla modifica delle consistenze degli alimenti. Se l’alimentazione spontanea permane poco sicura con elevato rischio di aspirazione può essere indicata una NE tramite SNG, che puo’ essere somministrata anche a boli o intermittente, a seconda della tolleranza gastrointestinale e metabolica. Nei pazienti con disfagia lieve è consigliabile utilizzare invece una dieta a consistenza modificata + integratore iperproteico o normoproteico ipercalorico a consistenza modificata.

Ulteriori raccomandazioni

1. È stato dimostrato che la produzione di CO2 non viene efficacemente modulata/ridotta utilizzando miscele enterali con un basso contenuto in carboidrati. L’aumento della CO2 sembra maggiormente correlato all’aumento delle calorie totali piuttosto che alla presenza di carboidrati.

2. L’equilibrio del microbioma intestinale è spesso alterato e la NPT lo peggiora. Valutare minimi regimi di NE o di alimentazione per os e l’utilizzo di probiotici per ridurre il rischio di traslocazione batterica o in corso di antibioticoterapia.

3. Considerare l’integrazione con proteine del siero del latte 40 g al giorno in corso di riabilitazione respiratoria o motoria, in concomitanza o subito dopo la fisioterapia /esercizio fisico.

4. Prestare attenzione ai pazienti ad elevato rischio di Refeeding Syndrome in caso di NA (soprattutto NP).

5. Prevedere la somministrazione di pasti modificati nella consistenza e a bassa carica microbica per ridurre al minimo il rischio infettivo.

6. SINUC consiglia associazione alla NE con la supplementazione e.v. di micronutrienti sin dal primo giorno, in particolare: tiamina (100-300 mg / die); multivitaminico 1 fiala/die; oligoelementi multipli 1 fiala/die, per i primi 3 giorni e successivamente 2 volte a settimana, fino a quando NE raggiunge 1500 mL/die.

Complicanze della NE

Meccaniche: malposizione, traumi meccanici, dislocazione

Gastroenteriche: reflusso gastroesofageo, gastroparesi, vomito, distensione e dolore addominale, diarrea

Complicanze della NP

Collegate al catetere venoso: meccaniche ed infettive

Metaboliche: alterazioni equilibrio acido-base, idroelettrolitico, metabolismi glucidico-lipidico-azotato, sindrome da overfeeding- refeeding

Figura 1: Diagramma di flusso per la gestione nutrizionale del paziente COVID-19 ricoverato in area medica
Figura 2: Diagramma di flusso per la gestione nutrizionale del paziente COVID-19 ricoverato in area intensiva/subintensiva

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Siamo un gruppo di medici, biologi, e ricercatori. Scriviamo in associazione con AIRIcerca in capacità privata (non rappresentiamo le rispettive istituzioni!) nel tentativo di aiutare i medici italiani che stanno affrontando l’epidemia Covid19. Controlliamo costantemente la letteratura scientifica e forniamo brevi riassunti in italiano peer-reviewed (troverete per ogni riassunto il nome di chi lo ha scritto e chi lo ha revisionato). Per agevolare la ricerca delle informazioni, assegnamo delle parole-chiave ad ogni riassunto. Speriamo in questo modo di fornire una versione concisa e in italiano di quanto di nuovo ha da offrire la letteratura scientifica sull’epidemia.

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