Infezione Da Coronavirus In Gravidanza : Linee Guida Rcog Per I Professionisti Sanitari

Riassunto e traduzione dell’articolo: RCOG, Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy,

Riassunto e traduzione a cura di: Daria Di Filippo e Gianmarco Taraschi

Articolo Originale Pubblicato il 28 Marzo 2020

Linee guida rilasciate dal Colleggio di Ostetrici e Ginecologi inglesi riguardo le cure antenatali, intrapartum e postnatali di donne sospette o confermate positive per COVID-19 con sintomi moderati o severi.

Introduzione

Priorita’ delle seguenti raccomandazioni sono (i) la riduzione della trasmissione alle gestanti e (ii) l’offerta di una assistenza sicura alle donne sospette/confermate.

Trasmissione

Il virus, isolato in secrezioni  respitatorie, feci e fomiti, puo’ essere trasmesso per contatto diretto (entro 2 metri) con una persona infetta (soprattutto se sintomatica) oppure indirettamente tramite superfici, oggetti o mani contaminate.

Le gestanti non sembrano avere maggior rischio di contrarre l’infezione rispetto alla popolazione generale. La trasmissione verticale sembra possibile.

Effetti sulla madre / sintomi

Dispnea e tosse sono sintomi rilevanti. La modificazione del sistema immunitario e della risposta ad infezioni virali data dalla gravidanza, rende possibili sintomi e quadri piu’ severi come come polmonite e ipossia marcata, particolarmente verso il termine. Al momento, non sono state riportate morti in gestanti.

Effetti sul feto

Non ci sono dati che suggeriscano un aumentato rischio di aborto ne’ vi e’ evidenza che il virus sia teratogeno.

Raccomandazioni per i professionisti sanitari da condividere con le gestanti

Evita contatti con persone positive o sintomatiche, se oltre la 28ima settimana di gestazione minimizza il contatto con gli altri.

Chiama chi ti ha in cura per confermare appuntamenti a breve che potrebbero essere rimandati o cancellati, ove sicuro. Vai alle visite confermate quando stai bene. Limita il numero di accompagnatori.

Se hai sintomi del coronavirus, contatta il tuo team ostetrico per organizzare luogo e tempo ottimali per le tue visite.

Se sei infetta molto probabilmente non avrai sintomi o solo un lieve malessere a cui seguira’ una pronta guarigione. Se dovessi sviluppare sintomi piu’ severi o la guarigione e’ ritardata, contattatta il team ostetrico o i numeri di emergenza.

Raccomandazioni a ostetriche e ginecologi per le cure in gravidanza

Teleconferenza e videoconferenza sono fortemente suggerite per visitare le pazienti da remoto, conservando le registrazioni elettroniche. Nominare un gruppo di clinici per coordinare la cura delle pazienti forzate a saltare un appuntamento per auto-isolamento.

Posticipare le visite di 7 giorni per le donne sintomatiche, a meno che i sintomi (a parte la tosse) non perseverino e di 14 giorni per le donne in auto-isolamento per familiari sintomatici.

Ansia e depressione perinatale possono occorrere piu’ facilmente durante l’epidemia, cosi’ come la violenza domestica: supportare donne e  famiglie, specialmente se in condizioni complesse (poverta’, abuso di sostanze ecc.) interrogando le pazienti sulla loro salute mentale ad ogni visita e stimolandole a chiedere aiuto da remoto se necessario.

Il fumo ha alte probabilita’ di essere associato con outcome peggiori: invitare le pazienti a smettere di fumare.

Consigli generali riguardo i servizi intrapartum

Razionalizzare i servizi come l’induzione del travaglio (ridotti movimenti fetali o prima di 41 settimane in donne sane a basso rischio) o le ecografie per  l’accrescimento fetale che non siano strettamente necessari.

•Offrire l’induzione del travaglio a casa, in base alla disponibilita’ di trasporto in ospedale.

• I servizi intrapartum dovrebbero essere offerti con il minimo numero di personale necessario.

Una persona di fiducia puo’ essere presente durante il travaglio ed il parto, a meno che questo non avvenga in anestesia generale.

Il parto in casa e’ attuabile solo se disponibile un’ambulanza per il rapido trasferimento.

Suggerimenti per i servizi curanti gestanti sospette o confermate

Cure pre e post natali dovrebbero per la maggior parte essere considerate essenziali se non attuabili da remoto.

Le donne dovrebbero recarsi tramite un trasporto privato se possible o chiamando i servizi di emergenza pubblici avvisando l’operatore ricevente la richiesta della situazione.

Le donne dovrebbero avvisare un membro dello staff prima di entrare in ospedale ed essere accolte con gli appropriati DPI e una mascherina chirurgica (non FFP3): rimuovere la maschera in stanza di isolamento avente un anti-stanza (per mettere e rimuovere i DPI) e bagno interno e consona alla principali attivita’ di cura richieste.

Solo lo staff essenziale dovrebbe entrare nella stanza ed il numero di visitatori e degli oggetti al suo interno dovrebbe essere ridotto al minimo.

Pazienti che si presentano con sintomi sospetti

Sistemi di identificazione dei casi potenziali dovrebbero essere realizzati vicino l’ingresso dell’ospedale per testare e trattare come caso confermato, in attesa dei risultati, tutte le pazienti sospette (vedere flowchart allegata).

La sovrapposizione fra sintomi della gravidanza e del COVID-19 (febbre con rottura di membrane) puo’ causare confusione: in caso di incertezza trattare come sospetta infezione. In caso di una donna sospetta o confermata al pronto soccorso ostetrico, seguire le misure di prevenzione e controllo delle infezioni per poi gestire l’emergenza ostetrica.

Pazienti che sviluppano nuovi sintomi durante il ricovero.

Il periodo di incubazione stimato e’ di 0-14 giorni (media 5-6 giorni): in caso di nuovi sintomi respiratori o temperatura superiore a 37.8 gradi, isolare la paziente e mettere in atto precauzioni efficaci.

Donne in travaglio con infezione sospetta/confermata

Il parto in ospedale dovrebbe essere consigliato. Le donne dovrebbero chiamare il team ostetrico in travaglio iniziale: le pazienti devono essere incoraggiate a rimanere a casa nella fase latente.

•Una volta in stanza di isolamento:

  • Valutare sintomi dell’infezione e parametri vitali.
  • Confermare l’inizio del travaglio ed eseguire la cardiotocografia continua:se rinviata a casa, insegnare alla paziente i segni e sintomi suggestivi del peggioramento delle sue condizioni a causa dell’infezione, come la difficolta’ respiratoria.

Assistenza in travaglio

All’ammessione in sala travaglio informare ginecologo, anestesista, capo ostetrica, neonatologo, infermiera neonatale e team di controllo delle infezioni, minimizzando il numero di professionisti che entrano nella stanza.

Strategie di cura in caso di emergenza vanno concordate.

L’accompagnatore al parto deve lavarsi costantemente le mani se asintomatico e non assistere al parto se sintomatico: consigliare alle donne di avere un accompagnatore di riserva.

Monitorare ogni ora la saturazione dell’ossigeno, da mantenere>94%.

La modalita’ di parto non deve essere influenzata dalla presenza di COVID-19 se non in condizioni respiratorie che impongano un parto urgente.

Il parto in acqua dovrebbe essere evitato per il rischio di contatto con le feci.

L’analgesia epidurale andrebbe raccomandata per minimizzare la necessita’ di anestesia generale in caso di parto accelerato.

L’uso di Entonox non e’ una procedura generante aerosol: usare filtro microbiologico usa e getta.

Al deterioramento delle condizioni cliniche  considerare il rischio/beneficio di un cesareo di emergenza.

Accorciare il secondo stadio del travaglio tramite parto operativo elettivo puo’ essere considerato in una paziente sintomatica esausta o ipossica.

Il clampaggio tardivo del cordone e’ ancora raccomandato se non vi sono controindicazioni.

Taglio cesareo elettivo: posticipare il ricovero se possibile.

Considerazioni aggiuntive per donne infette con sintomi moderati/severi

Donne ricoverate nel periodo pre-natale

Al ricovero riunione del team di cura con un infettivologo se possibile, un ginecologo, capo ostetrica ed anestesista per discutere la stabilizzazione delle condizioni cliniche come priorita’, il luogo piu’ appropriato di cura e le preoccupazioni circa il neonato. Informare la donna di quanto discusso.

Managenement:

o Osservazione parametri vitali e saturazione dell’ossigeno ogni ora, monitorando valori assoluti e trend: donne giovani ed in salute possono compensare un deterioramento della funzione respiratoria mantenendo una saturazione normale prima di decompensare velocemente: trattare una frequenza respiratoria in aumento con aumentata offerta di ossigeno.  

o Eseguire RX e TC come nella popolazione generale utilizzando schermaggio addominale.

o Porre diagnosi differenziale in caso di febbre.

o Considerare infezione batterica se bianchi aumentati (i linfociti sono soltamente bassi o normali con COVID-19) e cominciare antibiotico

o Management dei fluidi iniziale con boli da 250-500 ml e poi valutare per sovraccarico di fluidi

 o Frequenza e variabilita’ della frequenza cardiaca fetale andranno valutate in base all’eta’ gestazionale e alle condizioni materne. Se la madre e’ stabile, espletare il parto normalmente in caso di indicazione fetale. Se invece e’ necessaria la stabilizzazione materna, questa ha la priorita’ sul parto.

o Somministrare steroidi per la maturazione polmonare fetale quando indicato, senza tardare un parto urgente per questo motivo.

Donne in travaglio con sintomi moderati/severi

Avvertire il team neonatale con anticipo se possible perche’ possa indossare DPI. Dato il rischio di Sindrome da Distress Respiratorio Acuto, monitorare ogni ora il bilancio idrico, puntando ad avere un bilanciamento neutro in previsione del parto.

Management postnatale

Cure neonatali

Non separare madre e neonato che non richieda cure aggiuntive, previa discussione del rischio/beneficio con neonatologo e genitori.

Allattamento

I benefici dell’allattamento superano il rischio dello stretto contatto con la madre e di infezione da goccioline respiratorie.

Istruire i genitori a lavarsi le mani prima di toccare bambino, tiralatte o biberon ed evitare di tossire o starnutire sul bambino mentre si allatta: considerare di usare una mascherina.

Dedicare un tiralatte personale alle mamme che si tirano il latte.

Dimissione e riammissione in ospedale

Istruire le pazienti ad avvisare l’ospedale se necissiteranno di tornare in ospedale durante l’auto-isolamento.

Raccomandazioni specifiche per professionisti sanitari che si occupino di donne sospette o positive nel peri-operatorio

Raccomandazioni generali per la sala operatoria di emergenza

Programmare a fine gionrata cerchiaggi e tagli cesarei elettivi.

Procedure non elettive andrebbero eseguite in una seconda sala o, se questa non disponibile, con un intervallo di tempo sufficiente a garantire una totale disinfezione post-operatoria.

Il numero di professionisti all’interno delle sale dovrebbe essere ridotto al minimo e tutti devono indossare i DPI.

Eseguire delle simulazioni per aumentare la confidenza negli operatori sanitari e individuare i punti critici dei trasferimenti di emergenza in sala operatoria.

Raccomandazioni riguardo i DPI nel cesareo

L’intubazione e’ una procedura che genera aerosol e dunque aumenta il rischio di contaminazione.

Se l’anestesia generale e’ pianificata, tutto lo staff di sala dovrebbe indossare tutti i DPI inclusa una maschera FFP3 e gli operatori dovranno lavarsi prima che inizi l’anestesia.

Se la possibilita’ di richiedere anestesia generale e’ bassa, eseguire l’anestesia locoregionale al di fuori della sala: lo staff indossera’ DPI con maschera chirurgica idrorepellente e occhiali chirurgici (per prevenire infezione da goccioline o fomiti).

Se invece vi e’ un rischio noto di dover convertire l’anestesia in generale (cesareo di emergenza in paziente con copertura analgesica epidurale sub-ottimale), il team di sala indossera’ DPI inclusa maschera  FFP3 prima che la procedura sia iniziata.

Raccomandazioni per I servizi di cura a pazienti in seguito all’isolamento o in guarigione dall’infezione

Cure pre-natali dopo auto-isolamento per sintomi suggestivi di COVID-19

Se la paziente non ha necessitato di ricovero, non saranno necessarie valutazioni cliniche aggiuntive.

Se una donna con test COVID-19 negativo si ripresenta con sintomi suggestivi di infezione, considerarla infetta e ripetere il test.

Cure pre-natali dopo ospedalizzazione per COVID-19

Ulteriori cure pre-natali andranno fissate dopo il periodo di auto-isolamento e sara’ importante iniziare una sorveglianza ecografica dell’accrescimento fetale 14 giorni dopo la risoluzione della patologia acuta.

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AIRI CLIP
Siamo un gruppo di medici, biologi, e ricercatori. Scriviamo in associazione con AIRIcerca in capacità privata (non rappresentiamo le rispettive istituzioni!) nel tentativo di aiutare i medici italiani che stanno affrontando l’epidemia Covid19. Controlliamo costantemente la letteratura scientifica e forniamo brevi riassunti in italiano peer-reviewed (troverete per ogni riassunto il nome di chi lo ha scritto e chi lo ha revisionato). Per agevolare la ricerca delle informazioni, assegnamo delle parole-chiave ad ogni riassunto. Speriamo in questo modo di fornire una versione concisa e in italiano di quanto di nuovo ha da offrire la letteratura scientifica sull’epidemia.

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