Guida Temporanea Isuog Sull’infezione Da Nuovo Coronavirus 2019 In Gravidanza E Puerperio: Informazioni Per Personale Addetto Alle Cure.

Riassunto e traduzione dell’articolo: Liona C. Poon, Huixia Yang, Jill C.S. Lee, Joshua A. Copel Tak Yeung Leung Yuanzhen Zhang Dunjin Chen Federico Prefumo, ISUOG Interim Guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals, Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology

Riassunto e traduzione a cura di: Gianmarco Taraschi; Revisionato: Daria Di Filippo

Articolo Originale Pubblicato il 11 Marzo 2020

Linee guida per il personale sanitario rilasciate dalla Societa’ internazionale di ecografia ostetrica sull’infezione da Covid-19 in gravidanza e puerperio.

Diagnosi di infezione e classificazione clinica

1. Casi sospetti a. un paziente con malattia respiratoria acuta (febbre e almeno un segno/sintomo di malattia respiratoria-per esempio tosse, dispnea) E con nessun’altra eziologia che possa spiegare pienamente la presentazione clinica E un’anamnesi di viaggio o soggiorno in un paese/aerea o territorio con casi riportati di trasmissione locale di infezione da COVID-19 negli ultimi 14 giorni prima dell’inizio dei sintomi; OPPUREb. Un paziente con qualsiasi tipo di affezione respiratoria acuta E che è stato in contatto (vedi definizione di contatto più sotto*) con un caso probabile o confermato di infezione da COVID-19 nei 14 giorni precedenti l’insorgenza dei sintomi; OPPUREc. Un paziente con una malattia respiratoria acuta severa (febbre e almeno un segno/sintomo di malattia respiratoria (per esempio tosse, dispnea) E che richiede ricovero E che non ha nessun’altra eziologia che possa spiegare pienamente la presentazione clinica.

2. Casi probabili Un caso sospetto con test di laboratorio per COVID-19 non conclusivo.

3. Casi confermati Una persona con una conferma di laboratorio di infezione da COVID-19, indipendentemente dai segni e sintomi clinici.

*Contatto= persona implicata in:
Fornire cure dirette a pazienti COVID-19 senza uso di dispositivi di protezione personale (DPI)
Trovarsi nello stesso ambiente di un paziente COVID-19 (inclusi luoghi di lavoro condiviso, classi, abitazioni o assemblee)
Viaggiare a breve distanza (meno di 1-2 metri di distanza) di un paziente COVID-19 in ogni tipo di mezzo di trasporto

La diagnosi si fa con la qRT-PCR in tutti i casi sospetti. I campioni biologici del tratto respiratorio inferiore hanno probabilmente un valore diagnostico maggiore rispetto a quelli del tratto respiratorio superiore. Se un paziente è fortemente sospetto per COVID-19 ma ha un risultato negativo dovrebbe essere ritestato a almeno un giorno di distanza con prelievi in siti multipli (naso, escreato, aspirato endotracheale). 2 prelievi negativi escludono l’infezione.

L’OMS ha emanato delle linee guida per l’utilizzo di DPI: respiratori per procedure aerosolizzanti. I CDC consigliano respiratori PARP per le procedure aerosolizzanti (tra cui il tampone nasofaringeo).

DIAGNOSTICA PER IMMAGINITORACICA IN GRAVIDANZA

La TC toracica In una gestante con sospetto di infezione e’ strumento primario per l’identificazione di COVID-19 in aeree epidemiche. Il consenso informato dovrebbe essere ottenuto e uno schermo antiradiazioni dovrebbe essere applicato sull’utero gravido.

TRATTAMENTO DURANTE LA GRAVIDANZA

Luogo di cure In strutture ospedaliere di terzo livello, con possibilità di isolamento effettivo e materiale di protezione, casi sospetti/probabili dovrebbero essere trattati in isolamento, casi confermati in stanze di isolamento a pressione negativa, i casi severi in una stanza di terapia intensiva con pressione negativa.

Casi sospetti/probabili

  1. Trattamento generale: mantenere bilancio idro elettrolitico e trattamento sintomatico (antipiretici, antidiarroici).
  2. (1) Sorveglianza: monitoraggio dei segni, saturazione di O2; emogas analisi arteriosa; ripetere diagnostica per immagini toracica (quando indicato); valutazione regolare dell’esame emocromocitometrico, funzione renale, epatica e della crasi ematica. (2) Monitoraggio fetale: fare cardiotocografia >26-28 SG, con ecografia per valutazione della crescita fetale e del volume di liquido amniotico e doppler dell’arteria ombelicale quando necessario. (3) La gravidanza deve essere gestita sulla base dei risultati clinici e ecografici, indipendentemente dal momento dell’infezione durante la gestazione. Tutti gli appuntamenti di consultazione non urgenti dovrebbero essere ritardati di 14 giorni o finché un test positivo (o due test negativi consecutivi) non siano disponibili

Casi confermati

  1. Malattia non severa. (1) l’approccio al mantenimento dell’equilibrio idro elettrolitico, il trattamento sintomatico e la sorveglianza sono gli stessi che nei casi sospetti/probabili. (2) farmaci antivirali sono attualmente in corso di trial terapeutici per pazienti con sintomi severi. (3) La sorveglianza per infezioni batteriche deve essere condotta con utilizzo tempestivo di terapia antibiotica quando esistono prove di un’infezione batterica secondaria. (4) Monitoraggio fetale: fare cardiotocografia >26-28 SG, con ecografia per valutazione della crescita fetale e del volume di liquido amniotico e doppler dell’arteria ombelicale quando necessario
  2. Malattia severa e critica. (1) La polmonite severa e’ associata ad un tasso elevato di mortalità materna e perinatale, per questo un trattamento aggressivo è necessario:idratazione, ossigenoterapia e fisioterapia toracica, posizione sul fianco sinistro, con squadra multidisciplinare (medici ostetrici, specialisti in medicina materno-fetale, rianimatori, anestesisti ostetrici, ostetriche, virologi, microbiologi, neonatologi, specialisti in malattie infettive). (2) Terapia antibatterica: una terapia antibatterica appropriata in combinazione con un trattamento antivirale dovrebbe essere adoperata al più presto quando un’infezione batterica secondaria è sospetta o confermata(3) Monitoraggio e gestione della pressione arteriosa e dell’equilibrio idrico: nelle pazienti in shock settico, misure di gestione conservativa dei fluidi dovrebbero essere osservate; nelle pazienti in shock settico , la rianimazione con fluidi e inotropi sono richiesti alfine di mantenere una pressione arteriose media ≥ a 60 mmHg (1mmHg= 0.133 kPa) e un livello di lattati ≤ a 2 nmol/L. (4) Ossigenoterapia: una supplementazione in O2 deve essere utilizzata al fine di mantenere una saturazione di ossigeno ≥ a 95 in pazienti con ipossiemia e/o shock, e il metodo di ventilazione dovrebbe essere effettuato sulla base delle condizioni del pazienti e delle linee guida per i rianimatori e gli anestesisti ostetrici. (5) Monitoraggio fetale: se appropriato, la cardiotocografia dovrebbe essere effettuata quando la gestazione è a più di 26-28 SA e una valutazione ecografica della crescita fetale e del volume di liquido amniotico con doppler dell’arteria ombelicale, se necessaria, una volta che la paziente è stata stabilizzata. (6) Un parto prematuro iatrogeno dovrebbe essere indicato dal team multidisciplinare caso per caso.

GESTIONE IN GRAVIDANZA

È stato riportato che la polmonite virale nelle gestanti è associata a un rischio aumentato di parto pretermine, ritardo di crescita intrauterino e mortalità perinatale. Le gravide con infezione da COVID-19 sospetta probabile, o quelle con infezione confermata che sono asintomatiche o convalescenti da malattia leggera, dovrebbero ricevere ecografie ogni 2-4 settimane per monitorare la crescita fetale e il volume di liquido amniotico, con doppler dell’arteria ombelicale se necessario. Al momento, non e’ confermato il rischio di trasmissione verticale.

MATERIALE ECOGRAFICO

A seguito di un esame ecografico, assicurarsi che le superfici delle sonde siano pulite e disinfettate. Considerare di utilizzare delle protezioni per sonde e cavi quando ci sono lesioni cutanee infette o quando un esame transvaginale è necessario. Uno ecografo portatile è preferibile; se la paziente deve essere esaminata in ospedale, ciò dovrebbe essere fatto alla fine dell’attività della clinica.

GESTIONE DEL PARTO

  1. L’infezione da COVID-19 in sé non è un’indicazione per il parto, a meno che non sia necessario migliorare l’ossigenazione materna. Per i casi sospetti, probabili o confermati di infezione da COVID-19, il parto deve essere effettuato in una stanza a pressione negativa. Il momento e le modalità del parto devono essere individualizzati, in dipendenza soprattutto dello stato clinico della paziente, dell’età gestazionale e delle condizioni fetali. Nel caso in cui la gravida infetta abbia un inizio di travaglio spontaneo con una dilatazione armoniosa, può partorire per via vaginale. Una riduzione della durata della seconda fase del parto con estrazione strumentale può essere considerata, in quanto le spinte attive possono essere difficili a effettuarsi per una donna con mascherina chirurgica. L’induzione del travaglio può essere considerata in caso di cervice favorevole, ma dovrebbe esserci una bassa soglia per terminare il parto in caso di sofferenza fetale, scarsa progressione del travaglio o deteriorazione delle condizioni materne. Lo shock settico, l’insufficienza d’organo acuta o la sofferenza fetale devono determinare il ricorso al Cesareo d’urgenza (o terminazione, se legale, della gravidanza prima dell’epoca di viabilità del feto). Sia l’anestesia generale che regionale possono essere considerate, sulla base delle condizioni cliniche della paziente dopo consultazione con il referente ostetrico.
  2. Per i casi che richiedono un parto pretermine, massima attenzione all’uso dei corticosteroidi per la maturazione polmonare antenatale (dexametasone e betametasone) nelle pazienti con malattia critica, poiché essi potrebbero determinare un deterioramento delle condizioni cliniche e la somministrazione di corticosteroidi potrebbe ritardare il parto, necessario per la gestione della paziente. Nel caso di una gestante infetta con inizio spontaneo di travaglio pretermine, la tocolisi non dovrebbe essere utilizzata nel tentativo di ritardare il parto al fine di somministrare gli steroidi antenatali.
  3. Gli embrioni/feti e le placente di donne infette da COVID-19 devono essere considerati come tessuti infetti e devono essere smaltiti appropriatamente; se possibile bisognerebbe effettuare il test per COVID-19 con la qRT-PCR.
  4. Per quanto riguarda la gestione neonatale dei casi sospetti, probabili e confermati di infezione da COVID-19 il cordone ombelicale deve essere clampato presto e il neonato deve essere trasferito in sala di reanimazione per valutazione da parte dell’equipe pediatrica. Non si hanno evidenze sufficienti per affermare che la pratica del clampaggio ritardato del cordone aumenti il rischio di infezione del neonato via contatto diretto. Non c’è inoltre un’evidenza sufficiente riguardo alla sicurezza dell’allattamento e la necessità della separazione tra madre e neonato.
  5. La necessità di separare precocemente le madri con infezione da COVID-19 dai loro neonati, con la conseguenza che esse possono devenire incapaci di allattare direttamente, può impedire l’instaurarsi del legame precoce madre figlio e lo sviluppo della lattazione. Questi fattori causeranno inevitabilmente uno stress maggiore nelle donne nel periodo del post partum.

EFFETTO PERINATALE DELL’INFEZIONE DA COVID-19

Attualmente non ci sono dati riguardo al rischio di malformazioni congenite quando l’infezione da COVID-19 è contratta durante il primo trimestre e la prima parte del secondo trimestre. Tuttavia, un esame morfologico dettagliato a 18-24 settimane di gestazione è indicato per le donne in gravidanza con infezione da COVID-19 sospetta, probabile o confermata

PRECAUZIONI GENERALI

  1. Pazienti e personale sanitario
  2. Mantenere una buona igiene personale: evitare coscienziosamente i contatti con gli altri durante il periodo dell’epidemia da COVID-19, ridurre la partecipazione ad ogni assembramento in cui la distanza interindividuale di almeno 1 metro non possa essere mantenuta, far attenzione al lavaggio delle mani e utilizzare un disinfettante per mani frequentemente (concentrazione alcolica del 70%).
  3. Alcune autorità sanitarie nazionali e alcuni sistemi ospedalieri raccomandano di indossare una mascherina chirurgica a triplo strato in caso di visita in ospedale o in altre aree ad alto rischio.
  4. Ricercare assistenza medica al più presto per una diagnosi e trattamento tempestivi in caso di sintomi come febbre e tosse.
  5. Personale sanitario
  6. Considerare di fornire informazioni educative (dépliant, poster) nelle aree di attesa
  7. Istituire dei piani di triage. Nelle unità in cui un’area di triage è stata istituita, l’equipe dovrebbe avere materiale di protezione adeguato e dovrebbe essere strettamente scrupoloso per il lavaggio delle mani.
  8. Tutte le pazienti gravide che si presentano in ospedale e per le visite ambulatoriali dovrebbero essere valutate per i sintomi e fattori di rischio basati sull’anamnesi di viaggi, occupazioni, contatti significativi e sintomi nell’entourage (travels, occupation, contact, cluster = TOCC) (appendice 2)
  9. Le pazienti gravide con fattori TOCC conosciuti e quelle con infezioni da COVID-19 lievi o asintomatiche dovrebbero ritardare le visite prenatali e gli esami ecografici di routine di 14 giorni.
  10. Considerare di ridurre il numero di visite nel reparto.
  11. Nelle unità in cui viene eseguito lo screening per lo Streptococco di gruppo B, il campionamento vaginale e/o rettale dovrebbe essere ritardato di 14 giorni nelle gravide con fattori di rischio TOCC o dovrebbe essere effettuato solo dopo che un caso sospetto/probabile è risultato negativo o dopo la guarigione in un caso confermato. L’amministrazione intra parto della terapia antibiotica profilattica è un’alternativa nelle donne con fattori di rischio ante o intra parto per Streptococco di gruppo B.
  12. Al presentarsi nelle aree di triage, le gravide con fattori di rischio TOCC dovrebbero essere messe in sale di isolamento per la valutazione ulteriore.
  13. L’equipe medica che ha in cure un paziente sospetto, probabile o confermato per COVID-19 deve essere sorvegliata di frequente per l’insorgenza di febbre o altri segni di infezione e non dovrebbe lavorare se presentano uno qualsiasi dei sintomi da COVID-19. Sintomi comuni all’inizio della malattia sono febbre, tosse secca, mialgia, astenia, dispnea e anoressia. Alcune autorità sanitarie nazionali e alcuni sistemi ospedalieri raccomandano che i medici che si occupano di casi sospetti, probabili o confermati di COVID-19 minimizzino i contatti con gli altri pazienti e colleghi, con l’obiettivo di ridurre il rischio di esposizione e di potenziale trasmissione.
  14. Il personale medico che è stato inaspettatamente esposto, senza DPI, a una paziente con infezione da COVID-19, deve essere posto in quarantena o in auto isolamento per 14 giorni.
  15. Il personale sanitario in gravidanza dovrebbe seguire le linee guida di valutazione dei rischi e controllo delle infezioni in seguito a esposizione a pazienti con infezione da COVID-19 sospetta, probabile o confermata.

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AIRI CLIP
Siamo un gruppo di medici, biologi, e ricercatori. Scriviamo in associazione con AIRIcerca in capacità privata (non rappresentiamo le rispettive istituzioni!) nel tentativo di aiutare i medici italiani che stanno affrontando l’epidemia Covid19. Controlliamo costantemente la letteratura scientifica e forniamo brevi riassunti in italiano peer-reviewed (troverete per ogni riassunto il nome di chi lo ha scritto e chi lo ha revisionato). Per agevolare la ricerca delle informazioni, assegnamo delle parole-chiave ad ogni riassunto. Speriamo in questo modo di fornire una versione concisa e in italiano di quanto di nuovo ha da offrire la letteratura scientifica sull’epidemia.

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