Guida pratica e statement dell’ESPEN per il management di infetti da SARS-CoV-2

Riassunto e Traduzione dell’articolo: ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection, Clinical Nutrition

Riassunto e traduzione a cura di: Barbara Neri; Revisionato: Edda Cava

Prevenzione e trattamento della malnutrizione in individui a rischio o infettati da SARS-COV-2

Statement 1

I pazienti a rischio di complicanze e mortalità più elevata a seguito di infezione da SARS-COV-2, devono essere controllati per la malnutrizione attraverso screening e valutazione nutrizionale (MUST- https://www.bapen.org.uk/screening-and-must/must-calculator – o, nei pazienti ricoverati, NRS-2002- https://www.mdcalc.com/nutrition-risk-screening-2002-nrs-2002). Pazienti a rischio o malnutriti possono incorrere in maggiori complicanze e decessi, considerando i sintomi gastrointestinali, che possono precedere o accompagnare la sintomatologia acuta. Inoltre, altri screening utili sono considerati i criteri Subjective Global Assessment, il Mini Nutritional Assessment nei pazienti geriatrici, il NUTRIC score nelle terapie intensive, e il recente GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition).

Statement 2

I soggetti con malnutrizione dovrebbero cercare di ottimizzare il loro stato nutrizionale, idealmente attraverso la consulenza dietetica di professionisti esperti (dietiste, scienziati nutrizionisti esperti, nutrizionisti clinici e medici specializzati). In corso di pandemia siamo davanti a un doppio problema: sia nel caso di malnutrizione per eccesso che per difetto è presente un aumentato rischio di severità in corso di infezione virale.

Per i pazienti COVID-19, la consulenza dovrebbe essere eseguita in teleconferenza, telefono o altri mezzi quando possibile, per ridurre il rischio di diffusione del contagio.

Il fabbisogno energetico: come gold standard dovrebbe essere valutato con calorimetria indiretta se disponibile ma con accortezze di sterilità, altrimenti mediante equazioni di predizione o formule basate sul peso corporeo come:

(1) 27 kcal/kg di peso corporeo (pc)/die in pazienti di età > 65 anni con comorbilità

(2) 30 kcal/kg di pc/die in pazienti in grave sottopeso e comorbilità (il target deve essere raggiunto gradualmente per evitare Sindrome da Rialimentazione)

(3) 30 kcal/kg di pc/die nei soggetti anziani, valore di riferimento da adeguare a seconda dello stato nutrizionale, del livello di attività fisica, dello stato della malattia e tolleranza

Il fabbisogno proteico calcolato:

(1) 1 g di proteine per kg di pc/die nelle persone anziane; da adeguare a seconda dello stato nutrizionale, del livello di attività fisica, dello stato della malattia e tolleranza

(2) ≥1 g di proteine per kg di pc/ in pazienti ricoverati con comorbilità per prevenire la perdita di peso corporeo, ridurre il rischio di complicanze e ricovero in ospedale e migliorare i risultati funzionali.

Il fabbisogno di grassi e carboidrati viene adattato al fabbisogno energetico considerando un rapporto energetico tra grassi e carboidrati compreso in percentuale tra 30:70 (soggetti senza deficit respiratorio) e 50:50 (pazienti ventilati).

Statement 3

In soggetti con malnutrizione deve essere assicurata un’integrazione sufficiente con vitamine e minerali.

In generale livelli bassi di micronutrienti possono, durante infezioni virali, essere causa di complicanze, pertanto è suggerito valutare i micronutrienti e anche omega 3 e acidi grassi polinsaturi.

Tuttavia è importante prevenire e trattare carenze di micronutrienti, ma non vi sono prove certe che l’uso sistematico ed empirico di quantità sovrafisiologiche o sovraterapeutiche di micronutrienti possa prevenire o migliorare i risultati clinici di COVID-19.

Statement 4

I pazienti in quarantena devono continuare l’attività fisica regolare ma prendendo dovute precauzioni.

La quarantena, incentivando comportamenti sedentari, può portare ad un aumentato rischio e potenziale peggioramento delle condizioni di salute croniche, aumento di peso, perdita della massa e della forza dei muscoli scheletrici e possibilmente anche perdita della capacità immunitaria poiché diversi studi hanno riportato un impatto positivo delle attività di esercizio aerobico sulla funzione immunitaria.

Si raccomanda ogni giorno >30 minuti o a giorni alterni >1 ora di esercizio per mantenere la forma fisica, la salute mentale, la massa muscolare e quindi il dispendio energetico e la composizione corporea. Sono raccomandati esercizi di resistenza, di equilibrio e coordinazione, allungamento, che non richiedano attrezzature e possano essere praticati in qualsiasi momento e in piccoli spazi, anche utilizzando video di esercizi reperibili on line.

Statement 5

Gli integratori nutrizionali orali (ONS) dovrebbero essere usati qualora possibile per soddisfare i fabbisogni del paziente, quando la consulenza dietetica e la fortificazione del cibo non sono sufficienti per aumentare l’apporto dietetico e raggiungere gli obiettivi nutrizionali, ONS fornirà almeno 400 kcal/die inclusi 30 g o più di proteine/die e deve essere continuato per almeno un mese, valutandone mensilmente efficacia e beneficio atteso.

Il trattamento nutrizionale dovrebbe iniziare entro 24-48 ore dal ricovero e dovrebbe continuare dopo le dimissioni con ONS e piani nutrizionali personalizzati, per prevenire lo stato di malnutrizione o il peggiorare dello stesso, per coprire i target dei fabbisogni di proteine e micronutrienti.

Statement 6

Nei pazienti ricoverati con comorbilità e nelle persone anziane con prognosi soddisfacente, i cui fabbisogni nutrizionali non possono essere soddisfatti per via orale, deve essere somministrata la nutrizione enterale (EN). La nutrizione parenterale (PN) deve essere presa in considerazione quando l’EN non è indicata o non è in grado di raggiungere gli obiettivi (es.> 3gg o previsione > 7gg di Fabbisogni energetici < 50%).

L’uso della EN è più indicato della PN, per il minor rischio di complicanze infettive e non infettive, sempre sotto monitoraggio per le potenziali complicanze EN.

Gestione Nutrizionale Nei Pazienti In terapia intensiva Infetti Con Sars-Cov-2

La valutazione nutrizionale dovrebbe prendere in considerazione il supporto respiratorio assegnato al paziente in terapia intensiva.

Periodo Pre-intubazione

Statement 7

Nei pazienti COVID-19 in terapia intensiva non intubati che non raggiungono l’obiettivo energetico con una dieta per os, devono essere utilizzati prima i supplementi nutrizionali orali (ONS), altrimenti il trattamento nutrizionale enterale. Se ci sono limitazioni alla via enterale (os oppure EN), si potrebbe consigliare di prescrivere la nutrizione parenterale periferica nella popolazione che non raggiunge il target energetico-proteico.

L’utilizzo della EN potrebbe essere messa a rischio in quanto il posizionamento del tubo naso gastrico (SNG) per l’alimentazione può comportare:

1)perdita d’aria 2)dilatazione gastrica. Questi potrebbero rendere inefficace la ventilazione, ma anche inadeguata la supplementazione enterale soprattutto nelle prime 48 ore, aumentando il rischio di malnutrizione e complicanze correlate.Per tale motivo può essere iniziata una PN di supporto.I pazienti ossigenati per nasocannula possono assumere una alimentazione per os.

Periodo di Intubazione

Statement  8

Nei pazienti COVID-19in terapia intensiva intubati e ventilati, la nutrizione enterale (EN) deve essere iniziata con un sondino nasogastrico; l’alimentazione post-pilorica deve essere eseguita in pazienti con intolleranza gastrica dopo trattamento procinetico o in pazienti ad alto rischio di aspirazione; la posizione prona di per sé non rappresenta una limitazione o controindicazione per EN.

Fabbisogno energetico: è auspicabile valutarlo utilizzando la calorimetria indiretta quando disponibile. Altrimenti, è possibile valutare EE tramite il VO2 (consumo di ossigeno) dal catetere arterioso polmonare o il VCO2 (produzione di anidride carbonica) derivato dal ventilatore con maggiore accuratezza rispetto alle equazioni predittive.

Somministrazione di energia: Nella fase iniziale dell’acuzie, è auspicabile una nutrizione isocalorica piuttosto che ipocalorica, con incrementi graduali raggiungendo l’80-100% dal terzo giorno in poi. Se vengono utilizzate equazioni predittive per stimare il fabbisogno energetico, nutrizione ipocalorica (inferiore al 70% del fabbisogno stimato) dovrebbe essere preferito alla nutrizione isocalorica per la prima settimana di permanenza in terapia intensiva a causa di rischio di sovrastima del fabbisogno energetico.

Fabbisogno proteico:

Durante la malattia severa, sono consigliate 1,3 g/kg/die di proteine. Questo obiettivo ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza principalmente nei pazienti fragili.

Per le persone con obesità, in assenza di misurazioni della composizione corporea, si consigliano 1,3 g/kg/die di proteine “peso corporeo corretto”.Il peso corporeo corretto viene calcolato come peso corporeo ideale + (peso corporeo effettivo – peso corporeo ideale) * 0,33; strategie aggiuntive possono essere prese in considerazione per migliorare l’anabolismo del muscolo scheletrico.

In particolare, l’attività fisica controllata e la mobilizzazione possono migliorare gli effetti benefici della terapia nutrizionale.

Statement 9

Nei pazienti che non tollerano la nutrizione enterale a pieno dosaggio (EN) durante la prima settimana in terapia intensiva, l’avvio della nutrizione parenterale (PN) deve essere valutato caso per caso. La PN non dovrebbe essere avviata fino a quando non saranno state tentate tutte le strategie per massimizzare la tolleranza EN.

Controindicazioni: EN dovrebbe essere ritardata:

  1. In presenza di shock incontrollati e obiettivi emodinamici e di perfusione tissutale non soddisfatti;
  2. In caso di ipossiemia incontrollata potenzialmente letale, ipercapnia o acidosi,

Precauzioni durante il periodo di stabilizzazione iniziale: può essere avviata una bassa dose di EN:

  1. Non appena lo shock viene controllato con fluidi e vasopressori o inotropi, monitorando i segni di ischemia intestinale;
  2. In pazienti con ipossiemia stabile, ipercapnia compensata o permissiva e acidosi.

Commenti generali: in pazienti stabilizzati, anche in posizione prona, può essere avviata l’alimentazione enterale, somministrando il 30% del dispendio energetico misurato, aumentando progressivamente nei giorni seguenti.

In emergenza, è possibile utilizzare l’equazione predittiva che raccomanda 20 kcal/kg/die. Si preferisce il tubo gastrico, ma in caso di un grande volume residuo gastrico (>500 mL), deve essere utilizzato il tubo duodenale.

L’uso di acidi grassi omega-3 enterali può migliorare l’ossigenazione ma mancano prove evidenti.

La glicemia deve essere mantenuta a livelli target tra 6-8 mmol/l, insieme al monitoraggio dei trigliceridi e degli elettroliti nel sangue inclusi fosfato, potassio e magnesio.

Periodo post-ventilazione meccanica e disfagia

Statement 10

Nei pazienti in terapia intensiva con disfagia, dopo l’estubazione si può prendere in considerazione un’alimentazione per os di consistenza adattata. Se la deglutizione è rischiosa, deve essere somministrata EN. In casi con un rischio di aspirazione molto elevato, può essere eseguita una EN post-pilorica o, se non possibile, una PN temporanea durante la riabilitazione alla deglutizione dopo rimozione del tubo nasogastrico.

Una disfagia post-estubazione potrebbe durare fino a 21 giorni principalmente negli anziani e dopo intubazione prolungata, il che rende questa complicanza particolarmente rilevante per i pazienti COVID-19, con esito grave tra cui polmonite, reintubazione e mortalità ospedaliera.Alcuni disturbi della deglutizione postextubazione sono stati mostrati 4 mesi dopo la dimissione.

Si raccomanda di indirizzare i pazienti con problemi di deglutizione alla valutazione della disfagia, al fine di prevenire le complicanze nutrizionali correlate nella alimentazione. Considerando la tracheostomia, la maggior parte dei pazienti potrebbe essere in grado di tornare all’alimentazione per os dopo questa procedura.

La PN di supporto non è stata ampiamente studiata in questa popolazione ma potrebbe essere presa in considerazione se gli obiettivi di energie e proteine non vengono raggiunti.

ICUAW: Fragilità post ricovero in terapia intensiva

La prognosi a lungo termine dei pazienti che sopravvivono alla terapia intensiva è influenzata da deficit fisici, cognitivi e mentali che si verificano dopo la degenza in terapia intensiva. Può esserci una massiccia perdita di massa muscolare scheletrica e funzione muscolare in corso di intensa risposta catabolica legata all’infezione da COVID-19 e al ricovero in terapia intensiva.

Un’adeguata somministrazione di energia evitando la sovralimentazione, e un’adeguata somministrazione proteica sono fondamentali per prevenire questa grave perdita di massa e funzione muscolare. Prove recenti sembrano indicare un potenziale impatto positivo dell’attività fisica associata a supplementazione con aminoacidi o loro metaboliti.

Figura 1: gestione nutrizionale di soggetti a rischio di grave sintomatologia COVID-19, di soggetti affetti da COVID-19, e di soggetti COVID-19 ricoverati in terapia intensiva con ventilazione polmonare.

About the Author

AIRI CLIP
Siamo un gruppo di medici, biologi, e ricercatori. Scriviamo in associazione con AIRIcerca in capacità privata (non rappresentiamo le rispettive istituzioni!) nel tentativo di aiutare i medici italiani che stanno affrontando l’epidemia Covid19. Controlliamo costantemente la letteratura scientifica e forniamo brevi riassunti in italiano peer-reviewed (troverete per ogni riassunto il nome di chi lo ha scritto e chi lo ha revisionato). Per agevolare la ricerca delle informazioni, assegnamo delle parole-chiave ad ogni riassunto. Speriamo in questo modo di fornire una versione concisa e in italiano di quanto di nuovo ha da offrire la letteratura scientifica sull’epidemia.

Be the first to comment on "Guida pratica e statement dell’ESPEN per il management di infetti da SARS-CoV-2"

Leave a comment

Your email address will not be published.