Guida Globale Ad Interim Sulla Malattia Da Coronavirus 2019 (COVID-19) In Gravidanza E In Puerperio Da FIGO E Partner Alleati: Informazioni Per Personale Sanitario

Riassunto e traduzione dell’articolo: Liona C Poon; Moshe Hod, Global interim guidance on coronavirus disease 2019 (COVID-19) during pregnancy and puerperium from FIGO and allied partners: Information for healthcare professionals, International journal of Gynecology and Obstetrics

Riassunto e traduzione a cura di: Gianmarco Taraschi; Revisionato: Daria Di Filippo

Articolo Originale Pubblicato il 04 Aprile 2020

In risposta alle dichiarazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e alle problematiche internazionali sollevate dalla malattia da Coronavirus 2019 (COVID-19), la FIGO ha rilasciato una guida completa per la gestione delle donne in gravidanza.

1. Introduzione

COVID-19 è un’emergenza sanitaria pubblica globale.

Sintomi: Secondo una meta-analisi di Yang et al. 2020 su 8 studi con 46.248 pazienti, i sintomi più frequenti sono: febbre (91%), tosse (67%), affaticamento (51%), dispnea (30%). Le comorbidità più osservate sono state: ipertensione (17%), diabete (8%), malattie cardiovascolari (5%) e malattie delle vie respiratorie (2%).

COVID-19 e gravidanza: Attualmente, non ci sono prove che le gestanti siano più suscettibili a COVID-19 o che quelle infette siano più inclini a sviluppare polmonite severa. Le case series pubblicata da Chen et al. nel 2020 ha mostrato nei neonati da madre infetta un buon punteggio di APGAR a 1 e 5 minuti di vita. Liquido amniotico, sangue cordonale e  tamponi faringei neonatali sono risultati tutti negativi al virus. Questi risultati sono stati confermati da un’altra case series di 38 pazienti di Schwartz et al. nel 2020. Attualmente non sono disponibili prove di trasmissione verticale.

Comorbidità della gravidanza e COVID-19: Data l’evidenza di esiti peggiori di COVID-19 tra le persone anziane con ipertensione e diabete, possono sorgere alcune preoccupazioni per le donne in gravidanza che soffrono delle stesse malattie, benche’ ad oggi non e’ ancora stata valutata questa associazione. Le donne in gravidanza con diabete gestazionale cercano più spesso l’assistenza medica, il che implica un rischio di esposizione più elevato.

2. Diagnosi e classificazione clinica

1. Caso sospetto

(A) Un paziente con una malattia respiratoria acuta E senza nessun’altra eziologia che spieghi pienamente la presentazione clinica E un’anamnesi di viaggio o residenza in un paese/area o territorio che riporti la trasmissione locale dell’infezione COVID-19 durante i 14 giorni precedenti l’insorgenza del sintomo; OPPURE

(B) Un paziente con qualsiasi malattia respiratoria acuta E che è stato in contatto con un caso confermato o probabile di COVID-19 nei 14 giorni precedenti l’insorgenza dei sintomi; OPPURE

(C) Un paziente con una grave infezione respiratoria acuta  E che richiede il ricovero in ospedale E senza nessun’altra eziologia che spieghi pienamente la presentazione clinica.

2. Caso probabile

Un caso sospetto con test di laboratorio per COVID-19 inconcludenti.

3.  Caso confermato

Una persona con conferma di laboratorio, indipendentemente dai segni e dai sintomi clinici.

I casi sospetti devono essere testati con qRT-PCR. Secondo la guida provvisoria dell’OMS:

– Campione migliore: campione del tratto respiratorio inferiore come espettorato, aspirato endotracheale o lavaggio broncoalveolare.

– Se non vi è alcun sintomo di infezione del tratto inferiore O il campionamento del tratto inferiore è impossibile: campionamento del tratto respiratorio superiore, ad es. tampone nasofaringeo

– Se il test è negativo ma il sospetto di COVID-19 è elevato: ricampionare con un intervallo di 1 giorno dal primo tampone e ottenere campioni da molteplici siti delle vie respiratorie (ad es. superiore e inferiore)

– Se 2 campioni consecutivi sono negativi, l’infezione può essere esclusa.

Definizione di contatto:

una persona che:

– Ha fornito assistenza diretta a pazienti COVID-19 senza l’uso di adeguati dispositivi di protezione individuale (DPI).

– è stata nello stesso ambiente di un paziente COVID-19 (posto di lavoro, classe, casa, riunione).

– Ha viaggiato nelle immediate vicinanze (entro 2 metri o 6 piedi) di un paziente COVID-19 in qualsiasi tipo di trasporto.

Gli operatori sanitari devono indossare respiratori (N95, FFP2 o equivalenti) quando eseguono procedure di aerosolizzazione (tra cui per CDC il tampone nasofaringeo).

3. Diagnostica per immagine toracica durante la gravidanza

Radiografia e la TC,  particolarmente sensibilite per COVID-19, sono ritenute sicure in gravidanza:

necessario ottenere il consenso informato e fornire una schermatura addominale durante la procedura.

4. Trattamento medico se COVID-19 sospetto/confermato

4.1. Luogo di cure

In un ospedale di terzo livello:

– I casi sospetti/probabili devono essere ricoverati in camera di isolamento

– I casi confermati devono essere ricoverati in una camera di isolamento a pressione negativa

– I casi critici confermati devono essere ricoverati in una camera di isolamento a pressione negativa in terapia intensiva

Tutto il personale medico che assiste il paziente deve indossare adeguati DPI (respiratore, occhiali, schermo protettivo per il viso, camice chirurgico idrorepellente, guanti).

Le gestanti con sintomi lievi possono essere confinate a casa, se ritenuto sicuro.

4.2. Trattamento dei casi sospetti/probabili

Equilibrio sintomatologico: idroelettrolitico, farmaci antidiarroici, antipiretici. L’OMS non sconsiglia l’uso di Ibuprofene.

Sorveglianza materna: parametri vitali/saturazione dell’ossigeno/ emogasanalisi arteriosa/ esame emocromocitometrico/ test di funzionalità epatica e renale/ test di coagulazione.

Monitoraggio fetale tramite CTG: quando clinicamente indicato.

4.3. Trattamento dei casi confermati

4.3.1. Malattia lieve

Trattamento sintomatico come sopra;

Nessun trattamento antivirale di comprovata efficacia. Se si inizia un trattamento antivirale, la donna deve essere adeguatamente informata sui possibili effetti collaterali e sul rischio di IUGR;

Esclusione di infezione batterica secondaria;

Monitoraggio fetale tramite CTG: come sopra.

4.3.2. Malattia grave/critica

– Posizionare le gestanti in decubito laterale sinistro;

– Istituire un team multidisciplinare (ostetrici, specialisti di medicina materno-fetale, intensivisti, anestesisti ostetrici, medici di medicina interna o pneumologi, ostetriche, virologi, microbiologi, neonatologi, specialisti di malattie infettive);

Trattamento antibiotico in caso di sospetta o confermata infezione batterica secondaria;

Sorveglianza della pressione sanguigna e dell’equilibrio idrico;

Ossigenoterapia: saturazione target > 95%;

Terapia con eparina a basso peso molecolare: l’efficacia deve essere ulteriormente valutata;

Monitoraggio fetale tramite CTG: come sopra;

L’induzione del travaglio deve essere indicata su base individuale.

5. Cure prenatali in ambulatorio

Visite telefoniche o in videochiamata sono preferibili;

Visite prenatali senza accompagnatore;

Se sintomi di COVID-19: rinviare di 14 giorni, a meno che non sia urgente

Screening all’ingresso per sintomi di COVID-19: se positivo, la paziente deve indossare una maschera chirurgica

Benessere fetale: effettuare ecografia per valutare crescita fetale e liquido amniotico una volta al mese.

6. Valutazione delle donne nel triage ostetrico

Screening per sintomi o esposizione in stanza privata/isolata: se positivo far indossare alla paziente una maschera.

 – Paziente con malattia lieve/nessun fattore di rischio: dimissione con raccomandazioni sui sintomi e sui segni che dovrebbero richiedere il parere medico.

Paziente con sintomi moderati/presenza di fattore di rischio: eseguire esame obiettivo, esami di laboratorio e imaging. L’ulteriore gestione dipende da questi risultati.

Paziente con sintomi gravi: ricovero, valutazione dettagliata e creazione di un team multidisciplinare.

7. Gestione intrapartum di donne con COVID-19 sospetto o confermato

COVID-19 non è di per sé un’indicazione per indurre il parto;

ll partner non deve essere ammesso in sala parto;

i tempi e le modalità del parto devono essere individualizzati. L’accorciamento del secondo stadio del travaglio può essere considerato in caso di spossatezza materna o per indicazioni fetali.

Taglio cesareo: indicato in caso di shock settico, insufficienza renale o sofferenza fetale

Evitare il parto in acqua

L’anestesia regionale è preferibile a causa del minore rischio di diffusione del virus al personale medico.

I corticosteroidi possono peggiorare il decorso clinico della malattia. Inoltre, il parto non dovrebbe essere ritardato per completare la maturazione polmonare.

Trattare l’aborto spontaneo e la placenta come materiale a rischio biologico: eseguiretampone e qRT-PCR su questi tessuti.

8. Assistenza post-partum e neonatale in donne con COVID-19 sospetto/confermato

Rapido clampaggio del cordone dopo la nascita e trasferimento del neonato in rianimazione neonatale, ove indicato. Non ci sono prove disponibili dell’impatto del clampaggio ritardato del cordone nella trasmissione della SARS-CoV2.

I dispositivi di protezione individuale devono essere utilizzati dagli operatori sanitari nel post-parto fino a quando la madre non è risultata negativa al test.

Non ci sono prove disponibili sulla sicurezza dell’allattamento al seno e sulla necessità di separare la madre dal bambino. Se la madre ha una malattia severa, la separazione sembra essere l’opzione migliore, con un’espressione manuale del latte per mantenere lattazione. Se la paziente è asintomatica o con una malattia lieve, è possibile il rooming-in. Assicurarsi che la madre si lavi le mani prima di toccare il bambino e che indossi una maschera durante l’allattamento.

Ridurre le visite post partum con un esame a distanza e prediligere foto o video.

9. Intervento Psicologico

Le donne in gravidanza sono a rischio di sviluppare ansia e depressione. Inoltre, la separazione della madre dal bambino può ostacolare il legame precoce, il che può comportare un maggiore stress per le pazienti: prestare attenzione alla salute mentale delle pazienti.

10. Precauzioni generali

10.1 Pazienti e operatori sanitari

Garantire l’igiene personale: mantenere la distanza sociale (>2metri), lavarsi spesso le mani

Indossare una maschera quando si visita un ospedale

Richiedere assistenza medica all’insorgenza dei sintomi di COVID-19

10.2 Operatori sanitari

Fornire materiale informativo nelle aree di attesa

Predisporre piani di triage per lo screening per i segni e i sintomi di COVID-19 a tutte le gestanti

Ridurre il numero di visitatori dell’ospedale

Sorveglianza di tutto il personale medico attribuito a un caso sospetto/probabile/confermato di COVID-19. Se dovessero presentare sintomi di COVID-19, non dovrebbero lavorare.

– Il personale medico che è accidentalmente esposto a un paziente con COVID-19 senza adeguati DPI deve essere messo in quarantena o autoisolato per 14 giorni.

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Siamo un gruppo di medici, biologi, e ricercatori. Scriviamo in associazione con AIRIcerca in capacità privata (non rappresentiamo le rispettive istituzioni!) nel tentativo di aiutare i medici italiani che stanno affrontando l’epidemia Covid19. Controlliamo costantemente la letteratura scientifica e forniamo brevi riassunti in italiano peer-reviewed (troverete per ogni riassunto il nome di chi lo ha scritto e chi lo ha revisionato). Per agevolare la ricerca delle informazioni, assegnamo delle parole-chiave ad ogni riassunto. Speriamo in questo modo di fornire una versione concisa e in italiano di quanto di nuovo ha da offrire la letteratura scientifica sull’epidemia.

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