COVID-19: prospettive di terapia intensiva al di fuori della Cina

Riassunto e traduzione dell’articolo: Jordi Rello, Sofia Tejada, Caroline Userovici, Kostoula Arvaniti, Jérôme Pugin, Grant Waterer, Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A critical care perspective beyond China, Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine

Riassunto e traduzione a cura di: Alessandro Strumia; Revisionato: Olga Passarin

Articolo Originale Pubblicato il 3 Marzo 2020

È fondamentale sfruttare le esperienze passate per affrontare l’epidemia attuale, e quindi comparare i dati cinesi con i primi report delle ICU europee riguardo alle passate influenze epidemiche.

Una prima osservazione è che l’influenza H1N1 non ha causato lo stesso numero di morti tra lo staff medico e i pazienti a differenza di SARS e MERS ; l’infezione da COVID-19 sembra presentare il trend di queste ultime due. Tra i pazienti di Wuhan ammessi in UTI affetti da  COVID-19, solo il 10,8% erano ancora in vita e non più intubato 28 giorni dopo il ricovero in terapia intensiva, in contrasto con i dati relativi all’influenza in Europa, ove la percentuale  era più del doppio. Questo è probabilmente dovuto ad un ritardo nel passaggio alla ventilazione meccanica invasiva e alle scarse risorse delle ICU a Wuhan.

I dati cinesi dicono che l’80% dei pz affetti erano poco compromesso, il 15% richiedeva ricovero in ospedale ed il 5% era in conduzioni critiche, ma siccome la maggior parte rimanevano asintomatici o con sintomi molto lievi, la percentuale di pazienti necessitante di ricovero in UTI è probabilmente minore di quella riportata.

L’infezione de COVID-19  provoca un deterioramento respiratorio 7-9 giorni dopo l’inizio dei sintomi, ovvero circa il doppio del tempo documentato per quanto riguarda le epidemie influenzali, suggerendo che questo deterioramento potrebbe non essere dovuto alla carica virale.

Sembra che la somministrazione di steroidi, l’alfa-interferone e i macrolidi non siano di beneficio; gli steroidi potrebbero anzi aumentare la mortalità, causando aumento del tempo di replicazione virale e superinfezioni. Tuttavia l’argomento è controverso.

Un’altra differenza è che la maggior parte dei pz affetti da COVID-19 hanno diagnosi di polmonite virale, mentre esacerbazioni acute di BPCO, broncospasmo o miocardite erano più comuni nelle epidemie di virus influenzali. Un aspetto comune tra l’infezione da COVID-19 e le epidemie influenzali è il tropismo per le basse vie respiratorie e il suo impatto sui test diagnostici; il test RT-PCR di naso e gola può essere falsato da errori di esecuzione e dalla carica virale, dando falsi negativi nei primi giorni. A causa di questo, lo screening per COVID-19 in Cina è stato effettuato in gran pare con esame TC.

I DPI (dispositivi di protezione individuale) e le misure di controllo dei pazienti devono essere sempre utilizzate nei pazienti con polmonite e con alto sospetto clinico per prevenire la diffusione del virus; in caso di risultato negativo del test RT – PCR nei pazienti intubati può essere analizzato il lavaggio bronco alveolare (BAL).

Nel distretto dell’ Hubei,  la TC del torace ad alta risoluzione è stata raccomandata per la diagnosi clinica di COVID-19; tra i reperti tipici si riscontrano  opacità a vetro smerigliato multifocali distribuite perifericamente e consolidazioni irregolari soprattutto nella parte posteriore dei lobi inferiori polmonari; il loro aumento indica progressione di malattia.

Proteggere lo staff sanitario e preparare le UTI ad affrontare l’epidemia dovrebbe essere la priorità. Per i pazienti con sospetta infezione da  COVID-19 ricoverati in UTI, le precauzioni devono includere la protezione oculare, oltre che quella da contatto e droplets, soprattutto durante le procedure che generano aerosol (indossare maschera N95, guanti, calzari e protezioni per la faccia e gli occhi). La broncoaspirazione, la ventilazione manuale prima dell’intubazione, trattamenti nebulizzanti e compressioni del torace in caso di arresto cardiaco sono considerate procedure a rischio; occorre adottare precocemente tutte le misure di controllo dell’infezione e di contaminazione del personale. Tutte le tecniche di ventilazione che possono generare aerosol, come la ventilazione meccanica non invasiva, dovrebbero essere limitate, poiché espongono lo staff ad alto rischio infettivo, anche se la NIV (non invasive ventilation) potrebbe evitare l’intubazione in alcuni pazienti. Nelle epidemie di influenza, una piccola coorte di pazienti ha dimostrato che le cannule nasali ad alto flusso di O2 permetteva di evitare l’intubazione nel 45% dei pazienti, nonostante i pazienti in condizioni piu critiche la necessitassero; di conseguenza, in quest’ultimi la procedura di intubazione non dovrebbe essere ritardata.

Occorre analizzare la situazione al di là della Cina, poiché alcuni risultati e linee guida cinesi potrebbero non essere generalizzabili ed applicabili in altri paesi.

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Siamo un gruppo di medici, biologi, e ricercatori. Scriviamo in associazione con AIRIcerca in capacità privata (non rappresentiamo le rispettive istituzioni!) nel tentativo di aiutare i medici italiani che stanno affrontando l’epidemia Covid19. Controlliamo costantemente la letteratura scientifica e forniamo brevi riassunti in italiano peer-reviewed (troverete per ogni riassunto il nome di chi lo ha scritto e chi lo ha revisionato). Per agevolare la ricerca delle informazioni, assegnamo delle parole-chiave ad ogni riassunto. Speriamo in questo modo di fornire una versione concisa e in italiano di quanto di nuovo ha da offrire la letteratura scientifica sull’epidemia.

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