MINIREVIEW: Probabilità di tramissione orofecale di SARS-CoV-2, sintomi gastroenterologici e sottostima della diarrea nell’infezione da CoViD-19

Analisi della letteratura e scrittura a cura di: Barbara Neri e Edda Cava

La possibilità di infezione gastrointestinale e trasmissione oro-fecale da SARS-COV-2 è sostenuta dalla presenza del suo recettore ACE2 in enterociti di tutto il tratto gastrointestinale. La positività dei campioni fecali in pazienti diagnosticati con CoViD-19 varia tra vari studi tra il 6 e il 53.4%, inoltre la presenza di diarrea quale sintomo gastrointestinale risulta altrettanto variabile e molto probabilmente è stata clinicamente sottostimata. Di nota, almeno il 20% dei campioni fecali risultano positivi anche dopo che quelli faringei si negativizzano in seguito a clearance virale del tratto respiratorio, risultando pertanto possibile una trasmissione orofecale anche in pazienti asintomatici o in convalescenza.

L’ipotesi di una infezione gastrointestinale e di un’ulteriore via di infezione oro-fecale da SARS-CoV-2 è legata all’elevata l’espressione di ACE2 mRNA nel sistema gastrointestinale.

ACE2, riconosciuto quale recettore di ingresso di SARS-CoV-2, viene espresso dagli enterociti sia prossimali che distali in tessuti di campioni umani e animali. Inoltre, ACE2 è implicato nell’infiammazione intestinale e quindi nello sviluppo di diarrea. La via di trasmissione oro-fecale è stata dimostrata anche per altri coronavirus, che utilizzano recettori presenti in vari gruppi di enterociti, come ad es. DDP4 per MERS-CoV oppure ANPEP per HCoV-229E.

Wang e al. hanno analizzato in 205 pazienti con COVID-19 1070 campioni da sangue, espettorato, feci, urine, e campioni di muco nasale durante la degenza, ed inoltre, campioni di lavaggio bronco-alveolare e campioni cellulari del “brush” raccolti tramite fibrobroncoscopio da pazienti con malattia severa o sottoposti a ventilazione meccanica. L’RNA è stato estratto dai clinici e analizzato tramite rRT-PCR per il gene 1ab di SARS-CoV-2.

I tamponi faringei sono stati raccolti tra 1 e 3 giorni dopo l’ammissione risultando positivi nel 32%, mentre campioni del tratto respiratorio per nel 93%. I campioni fecali sono risultati positivi nel 29%, inoltre 4 di questi in seguito a coltura hanno rivelato la presenza di virus vitale, suggerendo che SARS-CoV-2 può essere trasmesso per via oro-fecale. Solo 3 campioni di sangue (1%) risultano positivi al rt-PCR test, mentre nessuno dei campioni di urine è risultato positivo. Questi risultati suggeriscono che i test su campioni provenienti da più siti possono migliorare la sensibilità e ridurre il numero dei falsi negativi.

Anche Zhang ha dimostrato la positività dell’esame delle feci con la presenza di virus attivo nel 35.7% di 14 pazienti diagnosticati positivi per CoViD-19 tramite tampone faringeo. Il campione fecale può essere considerato attendibile quanto il tampone faringeo se positivo, infatti, alcuni dei soggetti con campione fecale positivo non riportavano sintomi gastrointestinali. Inoltre, in due soggetti con infezione polmonare molto severa il campione fecale era risultato negativo, indicando che la positività del campione fecale non correlava con la severità dell’infezione polmonare. Tuttavia, si nota una grande variabilità della positività dei campioni fecali che varia dal 6.5% fino al 30% negli studi qui analizzati.

Per indagare ulteriormente sul significato clinico della presenza di SARS-CoV-2 RNA nelle feci Xiao e al. hanno ricercato l’RNA virale nelle feci di 71 pazienti con infezioni da SARS-CoV-2 durante il ricovero, il 53.4 % è risultato positivo. Inoltre, in un paziente sono stati prelevati campioni tessutali endoscopici analizzati con immunofluorescenza, evidenziando l’abbondante espressione di ACE2 nelle cellule ghiandolari dell’epitelio gastrico, duodenale e rettale, che permette l’ingresso di SARS-CoV-2 nelle cellule dell’ospite. L’epitelio esofageo esprime meno ACE2 in quanto è prettamente costituito da epitelio squamoso.

In aggiunta, è stato osservato che in più del 20% di pazienti con SARS-CoV-2 l’RNA virale rimane positivo nelle feci anche dopo la negativizzazione nel tratto respiratorio, suggerendo la permanenza dell’infezione gastrointestinale virale e la potenziale trasmissione oro fecale. Pertanto, è fortemente raccomandato che il test rRT-PCR per SARS-CoV-2 dalle feci sia effettuato di routine nei pazienti SARS-CoV-2 ricoverati prolungando le misure di contenimento del contagio qualora il risultato sia positivo anche dopo la clearance virale del tratto respiratorio. 

Infine, è importante indagare i sintomi gastroenterologici e la presenza di diarrea, rispetto alla frequenza e la consistenza delle feci in base alla scala di Bristol, per non sottovalutare il rischio di infezione di operatori sanitari in gastroenterologia.

Bibliografia:

Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for gastrointestinal
infection of SARS-CoV-2
. Gastroenterology. 2020 Mar 3.

Zhang J, Wang S, Xue Y. Fecal specimen diagnosis 2019 novel
coronavirus-infected pneumonia
. J Med Virol. 2020 Mar 3.

Liang W, Feng Z, Rao S, Xiao C, Xue X, Lin Z, Zhang Q, Qi W. Diarrhoea may be underestimated: a missing link in 2019 novel coronavirus. Gut. 2020 Feb 26.

Wang W, Xu Y, Gao R, Lu R, Han K, Wu G, Tan W. Detection of SARS-CoV-2 in
Different Types of Clinical Specimens
. JAMA. 2020 Mar 11.

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