Linee guida per il trattamento dei pazienti anziani affetti da COVID-19

Riassunto e traduzione dell’articolo: Chen Qiong, Yu Weiwei, Wang Lijing, Xi Huan, Zhang Qiang, Chen Xinyu, Huang Kui, Lu Xiang, Liu Xinmin, Zhang Cuntai, Wang Jianye, Key points for the prevention and treatment of the novel coronavirus pneumonia in the elderly. Chin J Geriatr, 2020, 39.

Riassunto e traduzione dal cinese a cura di: Min He; Traduzione in italiano a cura di: Francesca Fontana;  Revisionato: Olga Passarin

Articolo Originale Pubblicato il 20 Febbraio 2020

Queste linee guida sono state redatte sulla base della letteratura e della discussione di un pannello di esperti, al fine di dare indicazioni per il trattamento di pazienti anziani con COVID-19

  1. Peculiarità della presentazione clinica del COVID-19 nei pazienti anziani

I sintomi più comuni di COVID-19 sono febbre, tosse secca e astenia. Alcuni pazienti presentano congestione nasale, rinorrea, faringodinia, vomito, dolore addominale e diarrea. I pazienti più gravi presentano dispnea e/o, dopo una settimana dall’esordio, ipossia, con un quadro che precipita rapidamente a ARDS (acute respiratory distress syndrome), shock settico, acidosi metabolica difficile da correggere e talvolta disturbi della coagulazione. Tuttavia, questi sintomi tipici potrebbero non essere facilmente identificati nei pazienti anziani. In pazienti anziani,  la presenza di dispnea, ARDS o sintomi aspecifici non spiegabili alla luce di altre patologie, come astenia, shock e difetti di coagulazione devono far sospettare il COVID-19. La diagnostica strumentale ha permesso di porre diagnosi di COVID-19 in molti casi di anziani con presentazioni (apparentemente) paucisintomatiche. Nonostante questo, ci sono al momento pochi dati sulle caratteristiche cliniche dei pazienti anziani “paucisintomatici” e le informazioni su distribuzione e caratteristiche dei pazienti anziani in questo gruppo sono limitate. Resta dunque fondamentale ribadire che manifestazioni atipiche o subdole in pazienti anziani non devono essere sottovalutate

  1. Problematiche particolari nella diagnosi di pazienti anziani con COVID-19

I pazienti anziani con COVID-19 devono essere valutati in modo prospettico al momento dell’inquadramento clinico, con un’estesa valutazione del quadro clinico e delle funzioni d’organo. Le patologie respiratorie nell’anziano possono facilmente indurre scompenso in altri sistemi; a volte perfino prima che si verifichi un’insufficienza respiratoria. Si raccomanda dunque una completa valutazione geriatrica all’inizio della presa in carico, che aiuti ad identificare i pazienti anziani ad alto rischio con comorbidità importanti, in modo da indirizzare interventi precoci e migliorare la prognosi.

  1. Trattamento in regime di ricovero
  2. Gestione generale: riposo a letto, monitoraggio dei parametri vitali, saturazione, trattamento di supporto, mantenere la temperatura (al caldo), idratazione, controllo e bilanciamento degli elettroliti e dell’equilibrio acido-base, monitoraggio parametri di routine.
  3. Espettorazione: Le capacità di espettorazione degli anziani può essere ridotta e talvolta un ausilio all’espettorazione può essere necessario. Si raccomanda di seguire meticolosamente le procedure per l’assistenza respiratoria.
  4. Terapia con ossigeno: i pazienti ipossici dovrebbero ricevere ossigenoterapia immediatamente, mirando ad ottenere una saturazione (SpO2) superiore a 90%.
    1. Nota sulla terapia con ossigeno: pazienti con sintomi lievi possono inizialmente ricevere ossigeno con occhialini o mascherina; pazienti in condizioni critiche, come quelli con ARDS o refrattari all’ossigenoterapia standard, dovrebbe essere utilizzato l’ossigeno ad alto flusso nasale (HFNC), a partire da 20L/min e incrementando gradualmente fino a 50-60 L/min, aggiustando FiO2 a seconda del target di ossigenazione. Per i pazienti con BPCO, la decisione sull’utilizzo o meno della HFNC dovrebbe essere presa dopo aver valutato il rischio di possibile ipercapnia.
    1. Metodi di supporto respiratorio:

La ventilazione non-invasiva è raccomandata solo dopo che sia stato provato il HFNC. Invece dovrebbe essere usata immediatamente e solo in caso HFNC non riesca a raggiungere l’obiettivo terapeutico. Se il personale medico può essere messo completamente in sicurezza, questo e’ il metodo id ventilazione da preferire. Se non si riscontra miglioramento entro 2h di ventilazione meccanica non-invasiva, o il paziente non tollera la ventilazione non-invasiva e ha aumentate secrezioni delle vie aeree, tosse importante o  instabilità’ emodinamica, questo deve essere rapidamente spostato alla ventilazione meccanica invasiva, con bassi volumi correnti (4-8 mL/kg di peso corporeo stimato, PBW), basse pressioni inspiratorie (pressione di plateau <30 cmH2O, con 1 cmH2O=0.098 kPa) “Lung protective Ventilation Strategy” per ridurre il danno polmonare indotto da ventilazione. Se necessario, adottare la ventilazione prona, il recruitment polmonare o la ECMO (external membrane oxygen cooperation). Ciononostante, in base all’esperienza corrente nel trattamento degli anziani in gravi condizioni, la ventilazione meccanica non invasiva è preferibile e raccomandata. Pertanto, la ventilazione invasiva dovrebbe essere riservata solo a casi estremi, previa accurata valutazione del caso e con consapevolezza del fatto che non e’ in generale raccomandata.

4) Terapia antivirale. Non ci sono al momento forti evidenze cliniche che supportino l’uso di farmaci antivirali in uso corrente per il trattamento del coronavirus. Potrebbero essere considerati: interferone alpha, inalazione in nebulizzazione (5 milioni di unità ogni volta, aggiungendo 2mL di acqua sterile, due volte al di’); lopinavir/ritonavir 2 capsule per due volte al di’; oppure ribavirina intravena (500 mg per due volte al di’ o tre volte al di). In generale, gli anziani tollerano male questi antivirali, prevalentemente a causa delle frequenti comorbidita’ e combinazioni con le terapie in corso, e sono particolarmente soggetti ad effetti collaterali epatotossici o nefrotossici. A causa della mancanza di chiare evidenze in favore dell’utilità di questi farmaci per le infezioni da SARS-CoV-2, gli antivirali non sono generalmente raccomandati per i pazienti anziani

5) Corticosteroidi / Glucocorticoidi. Pazienti gravemente compromessi dovrebbero essere trattati con glucocorticoidi in fasi precoci, con una dose di metilprednisolone 1-2 mg /kg/ die e per una durata di 3-5 giorni (NDR: questo potrebbe essere controverso rispetto ad altre indicazioni)

6) Antibiotici. Evitare l’uso improprio di antibiotici, specialmente le combinazioni di antibiotici ad ampio spettro. Si raccomanda invece di rafforzare il monitoraggio batteriologico e somministrare antibiotici prontamente in caso ci sia conferma di sovrainfezione batterica secondaria.

7) Supporto circolatorio ed emodinamico: adoperarsi a migliorare la microcircolazione in base ad adeguate manovre di supporto emodinamico, usare farmaci vasocostrittori, monitoraggio emodinamico se necessario. Per pazienti in ARDS, controllo del volume conservativo senza bassa ipoperfusione.

8) Probiotici. La regolazione della flora enterica (microbioma intestinale) attraverso l’uso di probiotici può aiutare a mantenere l’equilibrio gastro-enterico dal punto di vista micro-ecologico

9) Gestione multidisciplinare. I pazienti anziani sono proni a insufficienze multiorgano e scompenso. Perciò particolare attenzione deve essere prestata alla prevenzione delle complicanze sistemiche, incluso sanguinamento gastroenterico, insufficienza renale, coagulazione intravasale disseminata (CID/DIC) e trombosi venosa profonda (TVP) relate alla coagulopatia, delirio, sovrainfezioni etc. Si raccomanda di adottare un approccio multidisciplinare con un gruppo curante che includa diverse competenze

10) Supporto psicologico. Si raccomanda di fornire supporto psicologico ai pazienti e le loro famiglie, che può essere attuato in linea con le linee guida dedicate (si raccomanda “linee guida per l’intervento psicologico in urgenza per la crisi dell’ epidemia di polmonite da nuovo coronavirus” redatta dalla commissione medica nazionale e dalla commissione per la prevenzione e il controllo delle malattie

11) Uso di immunoglobuline umane non e’ consigliato come trattamento convenzionale, in quanto portano una immunizzazione passiva aspecifica. Poiché’ la popolazione generale dei donatori non aveva incontrato questo nuovo virus, le immunoglobuline umane donate in passato non contengono anticorpi specifici contro il SARS-CoV-19. L’indicazione all’uso di immunoglobuline umane resta solo nei casi in cui, a seguito del rilievo di un’ipogammaglobulinemia rilevante, sia necessario correggere la stessa.

12) Per pazienti con grave riduzione della conta linfocitaria e bassa immunità cellulare, si raccomanda l’uso di Thymosin-alpha-1. 

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Siamo un gruppo di medici, biologi, e ricercatori. Scriviamo in associazione con AIRIcerca in capacità privata (non rappresentiamo le rispettive istituzioni!) nel tentativo di aiutare i medici italiani che stanno affrontando l’epidemia Covid19. Controlliamo costantemente la letteratura scientifica e forniamo brevi riassunti in italiano peer-reviewed (troverete per ogni riassunto il nome di chi lo ha scritto e chi lo ha revisionato). Per agevolare la ricerca delle informazioni, assegnamo delle parole-chiave ad ogni riassunto. Speriamo in questo modo di fornire una versione concisa e in italiano di quanto di nuovo ha da offrire la letteratura scientifica sull’epidemia.

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