Raccomandazioni pratiche per le squadre di anestesiologia e terapia intensiva operanti su pazienti COVID-19

Riassunto e traduzione dell’articolo: Wax, R. S. & Christian, M. D.:Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients,  Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d’anesthésie, 12 febbraio 2020.

Riassunto e traduzione a cura di: Chiara Piliego; Revisionato: Olga Passarin

Articolo Originale Pubblicato il 12 Febbraio 2020

L’articolo fornisce una rapida raccolta di raccomandazioni per la gestione ottimale del paziente critico con COVID-19, associata alla massima sicurezza dello staff, degli altri pazienti e della salute pubblica.

Screening e preparazione per casi potenziali:

• Attualmente, sospetto se febbre e sintomi di malattia respiratoria, con link epidemiologico, ma la definizione dei casi sospetti è dinamica e soprattutto il criterio del link epidemiologico è dibattuto
• Con la diffusione dei casi, potrebbe essere consigliabile isolare anche febbri inspiegate: in generale, le precauzioni di routine per patologia respiratoria febbrile dovrebbe proteggere da COVID-19 anche senza diagnosi confermata
• Nel dubbio, pazienti con patologia respiratoria febbrile andrebbero trattati con precauzioni da contatto e droplet fino a certezza di negatività
• Utile screening telefonico per indirizzare i pazienti  alla struttura più adatta

Controllo dell’infezione: ambiente

• Oltre al contagio via contatto/droplet, si sono sollevate preoccupazioni anche rispetto alla trasmissione aerea e orofecale
• Per la trasmissione aerea, si stima che l’esposizione ad un paziente infetto possa generare a sua volta 2.2 – 3.6 casi infetti;  sono fattori di rischio ulteriore i pazienti “super-diffusori” e alcune procedure mediche (ventilazione in maschera, NIV, IOT)
• Si consiglia isolamento in stanza da isolamento aereo (possibilmente  a pressione negativa o frequenti cambi d’aria), o almeno in una stanza singola a porte chiuse, con un’anticamera per indossare DPI.
• In caso di necessità, valutare l’idea di creare interi reparti a pressione negativa, in cui muoversi solo con DPI

Controllo dell’infezione: DPI

• Camici idrorepellenti, guanti, protezione oculare, maschere filtranti N95; sono consigliate inoltre cuffiette e guanti a manica lunga (o si può fissare il guanto al camice con del cerotto, ma solo con strisce verticali per non rendere difficoltosa la svestizione)
• Protezione facciale intera garantisce protezione oculare e in parte anche respiratoria
• Anche copriscarpe aumentano il rischio di contaminazione, sarebbe meglio indossare scarpe impermeabili e sterilizzabili
• Igiene delle mani prima e dopo

NIV e nebulizzazione farmaci

• Se il paziente indossa cannule nasali, una mascherina chirurgica sopra le cannule è indicata per ridurre la diffusione di droplet
• Cannule nasali ad alto flusso: aumentano rischio per generazione di aerosol à usare solo in stanze con isolamento aereo
• Evitare anche nebulizzazione di farmaci al di fuori delle stanze signole
• CPAP/BiPAP possono essere utilizzate in un contesto di isolamento appropriato, tuttavia bisogna considerare che oltre ad aumentare il rischio di peggioramento tardivo, e di necessità di IOT in emergenza (con maggiore possibilità di errori nell’indossare DPI), rischio aerosol à meglio evitare

Gestione vie aeree e supporto ventilatorio

• IOT e procedure rianimatorie richiedono livelli maggiori di precauzione
• Tutto lo staff deve avere DPI, ci devono essere meno persone possibili e – se possibile – si deve agire in stanza per isolamento aereo
• Il planning deve essere accurato, e la procedura va eseguita dalla persona più esperta in IOT al fine di avere una maggiore possibilità di successo al primo tentativocon induzione a sequenza rapida
• Il materiale deve essere nella stanza prima di iniziare, compreso il necessario per alternative in caso di fallimento
• L’ideale è induzione a sequenza rapida e videolaringoscopia
• Ventilazione protettiva
• Durante l’epidemia di SARS, molto spesso compariva pneumotorace in pazienti ventilati: se peggioramento clinico, pensare subito a PNX ed eventualmente affidarsi a ecografia polmonare per rule-out se RX torace indisponibile

Considerazioni chirurgiche/anestesiologiche

• Le sale operatorie sono a pressione positiva, quindi andrebbero evitare procedure aerosol-generating à valutare di eseguire interventi nelle stanze di terapia intensiva
• Meglio anestesia endovenosa

Prevenzione e gestione di arresto cardiaco/respiratorio: Protected Code Blue (PCB)

• PCB: codice per distinguere rianimazione normale da quella di pazienti infetti
• Le manovre rianimatorie andrebbero eseguite in stanze isolate, da personale con DPI, ridotto al minimo necessario (4 persone idealmente, con ruoli precisati)
• Non portare carrello della rianimazione, ma predisporre in anticipo dei ‘pacchetti’ già pronti con tutto il materiale necessario