Preparazione per i pazienti critici con COVID-19. Il possibile ruolo dell’ossigenazione extracorporea attraverso membrana

Riassunto e traduzione dell’articolo:MacLaren G, Fisher D, Brodie D. Preparing for the Most Critically Ill Patients With COVID-19: The Potential Role of Extracorporeal Membrane Oxygenation.  JAMA, 19 febbraio 2020.

Riassunto e traduzione a cura di: Chiara Piliego; Revisionato: Olga Passarin

Articolo Originale Pubblicato il 19 Febbraio 2020

L’ECMO è una forma di bypass cardiopolmonare modificato, in cui il sangue venoso viene rimosso dal corpo e spinto attraverso una membrana polmonare artificiale, utile in pazienti con insufficienza cardiaca o respiratoria severa. Dopo aggiunta di O2 e rimozione di CO2, il sangue viene pompato nuovamente al paziente, in un’altra vena per garantire supporto respiratorio, in un’arteria per il supporto circolatorio.

Si tratta di una forma intensiva, specializzata e costosa di supporto vitale, con potenziali complicanze significative (soprattutto emorragiche e infettive), ma evidenze recenti suggeriscono che il ricorso a ECMO nelle ARDS più gravi è associato a ridotta mortalità.

Il ruolo dell’ECMO nella gestione di COVID-19 non è ancora chiaro.

In Cina è stato utilizzato su alcuni pazienti, ma non sono disponibili informazioni dettagliate.

Sebbene l’ECMO potrebbe essere utile in pazienti COVID-19 con insufficienza respiratoria ipossiemica refrattaria, sappiamo poco del virus (soprattutto sulla storia naturale, complicanze a lungo termine, persistenza del virus, prognosi in diversi sottogruppi di pazienti).

Per superare questa incertezza, si stanno riorganizzando registri e gruppi di ricerca per rendere sistematica la raccolta dati in questo ambito: ad esempio, si sta adattando il registro dell’Extracorporeal Life Support Organization, per acquisire nuovi dati.

L’ECMO non dà supporto diretto a organi che non siano polmoni o cuore, al di là dell’ovvio miglioramento del trasporto di ossigeno e della riduzione del VILI.

Una proporzione sostanziale di pazienti critici con COVID-19 hanno sviluppato aritmie e shock, ma non è chiaro quanti abbiano sofferto di MOF, per cui l’ECMO non sarebbe d’aiuto: per questo è fondamentale capire meglio su come il virus porti a morte.

La diffusione di casi in Paesi con programmi ECMO già presenti permetterà la raccolta dati per chiarirne l’effettiva utilità in questi pazienti, e per anticipare la richiesta globale. Questa prospettiva ha come lato negativo il fatto che centri non-ECMO potrebbero inviare i pazienti a centri ECMO anticipandone il peggioramento clinico, riempiendoli di pazienti non sempre appropriati. Inoltre, considerato l’alto numero di pazienti da sottoporre a trattamento intensivo, questo potrebbe richiedere una enorme quantità di risorse.

Un’accurata selezione dei pazienti da sottoporre a ECMO sarebbe necessaria, tanto quanto una valutazione dinamica del beneficio apportato: se emergesse una mortalità legata a cause diverse da quelle cardiache o polmonari, la strategia andrebbe sicuramente rivista.

Non si può dimenticare che naturalmente, le postazioni ECMO non sono infinite, in termini di attrezzatura, posti letto e staff specializzato.

Il fatto che in Italia ci siano centri ECMO di riferimento garantisce standardizzazione di indicazione, gestione e raccolta dati; il lato negativo è quello sopra descritto, cioè il rischio che questi ospedali siano sovraccaricati – eventualità evitabile con un coordinamento centrale dei trasferimenti.

Naturalmente, soprattutto per quanto riguarda Paesi con risorse limitate, non si tratta di una terapia di prima linea: rallentare l’epidemia deve essere il primo obiettivo, seguita da appropriato isolamento di pazienti positivi, e – a salire – ossigenoterapia, ventilazione meccanica ed ECMO.

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Siamo un gruppo di medici, biologi, e ricercatori. Scriviamo in associazione con AIRIcerca in capacità privata (non rappresentiamo le rispettive istituzioni!) nel tentativo di aiutare i medici italiani che stanno affrontando l’epidemia Covid19. Controlliamo costantemente la letteratura scientifica e forniamo brevi riassunti in italiano peer-reviewed (troverete per ogni riassunto il nome di chi lo ha scritto e chi lo ha revisionato). Per agevolare la ricerca delle informazioni, assegnamo delle parole-chiave ad ogni riassunto. Speriamo in questo modo di fornire una versione concisa e in italiano di quanto di nuovo ha da offrire la letteratura scientifica sull’epidemia.

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