MINIREVIEW: COVID-19: tempesta citochinica e trattamento immunosoppressivo

Analisi della letteratura e scrittura a cura di: Francesca Fontana; Revisionato: Stefania Principe

La prima causa di morte in pazienti affetti da COVID-19 e’ la Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). La  linfoistiocitosi emofagocitica secondaria (sHLH) e’ una sindrome da iperinfiammazione caratterizzata da una ipercitochinemia fulminante e insufficienza multiorgano. Le caratteristiche chiave della sHLH includono febbre refrattaria al trattamento, citopenia, iperferritinemia e, nel 50% dei casi, polmonite spesso inclusa ARDS. Mehta et al, su Lancet (16 marzo 2020) riportano che il profilo citochinico nei casi piu’ gravi di COVID-19 e’ simile a sHLH, con elevati livelli di IL2, IL7, G-CSF, MIP1a, CXCL10, MCP-1e TNFa. Uno studio multicentrico condotto su 150 pazienti con COVID-19 in Wuhan, Cina, identifica che elevati livelli di ferritina (1297.6 ng/mL vs 614 ng/mL, p<0.0001) e IL6 (p<0.0001) nei pazienti deceduti versus sopravvissuti, suggerendo che l’incremento della mortalità potrebbe essere dovuta proprio a questa iperinfiammazione determinata dal virus. Gli autori concludono che tutti i pazienti con gravi manifestazioni di COVID19 dovrebbero essere screenati per iper-infiammazione con test di laboratorio (ferritina, piastrine, VES) e valutati secondo l’HScore per identificare possibili beneficiari di terapia immunosoppressiva.

Per il trattamento dell’infiammazione, Russell et al (Lancet, 15 febbraio 2020), rivedendo la letteratura su uso di corticosteroidi in infezioni da coronavirus, non ne raccomandano l’uso in COVID19, sulla base di effetti avversi e prolungamento dell’infezione in pazienti con SARS e MERS. Metha et al riportano alcune di queste considerazioni, ma aggiungono che lo stato di iper-inflammazione potrebbe rispondere ad altri tipi di immunosoppressori, che potrebbero bloccare la tempesta citochinica senza aumentare gli effetti collaterali. A questo proposito, citano un trial clinico che sta testando l’inibitore del recettore dell’ IL6 Tocilizumab (ChiCTR2000029765) in pazienti con COVID-19 e elevata IL6. Questo farmaco è stato riportato essere utilizzato in un recente case-report di Asami Masui-Ito et al, in cui in un paziente donna di 26 anni, affetta da morbo di Still nell’adulto complicato dalla Sindrome da risposta infiammatoria Sistemica (SIRS) ha dimostrato dare miglioramenti. Gli autori segnalano inoltre il doppio potenziale del Baracitinib, che inibisce sia JAK che GAK, e i risultati positivi di un trial clinico sull’uso di un inibitore di IL1, Anakinra, in pazienti con sepsi.

Una strategia immunomodulatoria alternativa, non proposta dagli autori, potrebbe anche essere l’uso di interferone-beta-1a FP-1201. Nel trial NCT00789685/EudraCT# 2008-000140-13, i pazienti con ARDS trattati con 10ug/die FP-1201 i.v. hanno dimostrato un aumento della percentuale di sopravvivenza (riduzione odds di 81%, p=0.01) (Bellingan et al 2014).

In conclusione, le complicanze piu’ gravi in COVID19 sono dovute ad una tempesta citochinica, identificabile attraverso segni clinici (come splenomegalia e febbre refrattaria) ed esami di laboratorio (ferritina, IL6, indici di infiammatori). Inoltre, elevati livelli di infiammazione potrebbero costituire un’indicazione per un trattamento immunosoppressivo con biologici mirati a IL1, IL6 o JAK.

Bibliografia:

Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ; HLH Across Speciality Collaboration, UK. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet. 2020 Mar 16. pii: S0140-6736(20)30628-0.

Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support
corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury
. Lancet. 2020 Feb
15;395(10223):473-475.

Bellingan G, Maksimow M, Howell DC, Stotz M, Beale R, Beatty M, Walsh T,
Binning A, Davidson A, Kuper M, Shah S, Cooper J, Waris M, Yegutkin GG, Jalkanen J, Salmi M, Piippo I, Jalkanen M, Montgomery H, Jalkanen S. The effect of intravenous interferon-beta-1a (FP-1201) on lung CD73 expression and on acute respiratory distress syndrome mortality: an open-label study. Lancet Respir Med. 2014 Feb;2(2):98-107.

Masui-Ito A, Okamoto R, Ikejiri K, Fujimoto M, Tanimura M, Nakamori S, Murata T, Ishikawa E, Yamada N, Imai H, Ito M. Tocilizumab for uncontrollable systemic inflammatory response syndrome complicating adult-onset Still disease: Case report and review of literature. Medicine (Baltimore). 2017 Jul;96(29):e7596.

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2 Comments on "MINIREVIEW: COVID-19: tempesta citochinica e trattamento immunosoppressivo"

  1. Corrado Angelini | 26 Marzo 2020 at 22:08 |

    A good summary of our knowledge

  2. Corrado Angelini | 26 Marzo 2020 at 22:07 |

    Nice phisiopathological considerations

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