Nuovo coronavirus (COVID-19) in gravidanza: quali raccomandazioni cliniche seguire?

Riassunto e traduzione dell’articolo: Liang H, Acharya G. Novel corona virus disease (COVID-19) in pregnancy: What clinical recommendations to follow? Acta Obstet Gynecol Scand. 2020 Mar 5.

Riassunto e traduzione a cura di: Daria Di Filippo; Revisionato: Gianmarco Taraschi

Articolo Originale Pubblicato il 5 Marzo 2020

La parziale immunosoppressione in gravidanza aumenta la vulnerabilita’ alle infezioni virali: numerose le raccomandazioni per gestanti COVID-19 sospette/positive rilasciate finora. Quelle OMS/CDC sono basate sulle precedenti epidemie di coronavirus, mentre in Cina sono state sviluppate sulla base dell’epidemia a Wuhan.

I dati riportati in una serie di 9 pazienti non evidenziano morti materne, ma rischio di PROM, parto pretermine, tachicardia e distress fetale con infezione nel terzo trimestre. Non sembra avvenire trasmissione transplacentare, nè è chiaro se il virus sia diffuso nelle secrezioni vaginali.  Incerto il rischio di aborto/morte intrauterina. Informazioni sull’effetto dell’infezione nel I/II trimestre non sono disponibili.

PREVENZIONE

Anche per le gestanti e’ fondamentale praticare una buona igiene sociale e personale. Gli operatori sanitari devono Isolare e testare le pazienti di ritorno da aree endemiche o con sospetta infezione, nonche’ valutare la necessita’ di supporto psicologico.

DIAGNOSI

Febbre, affaticamento, mialgia, tosse secca e dispnea le principali manifestazioni cliniche. Meno frequenti congestione nasale, rinorrea, faringodinia, emottisi, diarrea.

Il numero di globuli bianchi puo’ essere normale/diminuito come la conta di linfociti e piastrine, la PCR invece aumentata, come enzimi epatici e CPK.

La TC torace senza contrasto e’ l’indagine piu’ sensibile (sensibilità 98% vs 71% del tampone rinofaringeo) con minimo rischio di esposizione fetale da radiazioni.

Il virus viene identificato con RT-PCR da saliva, tampone naso e oro-faringeo, escreato, aspirato endotracheale, lavaggio broncoalveolare, urine e feci. Il COVID-19 puo’ essere escluso con due campioni respiratori negativi a 24 ore.

MANAGEMENT

Le gestanti diagnosticate vanno ammesse in un reparto a pressione negativa e triagiate in: malattia moderata (sintomi con segni vitali stabili), severa (frequenza respiratoria ≥30/min,  SaO2 a riposo ≤93%, (PaO2)/ (FiO2) ≤300 mmHg) o critica (shock con fallimento d’organo, insufficienza respiratoria con necessita’ di ventilazione meccanica o ipossiemia refrattaria richiedente ECMO). Il team multidisciplinare (ostetrica, ginecologo, internista, microbiologo, anestesista e neonatologo) deve usare DPI (camice, maschera N95, occhiali e guanti).

TERAPIA DI SUPPORTO

Garantire riposo adeguato, idratazione, supporto nutrizionale e bilancio idroelettrolitico. Essenziale monitorare segni vitali e saturazione dell’ossigeno. In base a severita’ di malattia e ipossiemia, somministrare ossigeno al 60%-100% con un flusso di 40 L/min con cannule nasali. Intubazione, ventilazione meccanica o l’ECMO potrebbero essere necessarie. Shock settico, insufficienza renale acuta e scompenso cardiaco sono potenziali complicazioni: monitorare gas respiratori ematici, lattati, funzione renale/epatica ed enzimi cardiaci.

TRATTAMENTO ANTIVIRALE

Utilizzato di routine in Cina, e’ raccomandato anche per le pazienti gravide: due compresse di Lopinavir/ Ritonavir (200 mg/50 mg) per os, insieme ad inalazione di α-interferone nebulizzato (5 mIU in 2 mL di soluzione salina per iniezioni) due volte al dì. Remdesivir, analogo nucleotidico, e Clorochina, farmaco antimalarico, sono attualmente usati in clinical trials.

TRATTAMENTO ANTIBIOTICO

Aumentato il rischio di una polmonite batterica secondaria:  soltanto in questo caso o se sepsi sospetta usare Ceftriaxone endovena fino al risultato di emocultura e antibiogramma.

TERAPIA CORTISONICA

Benche’ l’uso dei corticosteroidi potrebbe rallentare l’eliminazione del virus, il Metilprednisolone (1-2 mg/Kg al giorno per 3-5 giorni) e’ stato usato in Cina anche in gestanti con dispnea ed ipossiemia severe, a prevenire la sindrome da insufficienza respiratoria acuta. Sempre raccomandato Betametasone 12mg intramuscolo con seconda dose a 24ore per promuovere la maturita’ polmonare fetale se rischio di parto pretermine.

TEMPO E MODALITA’ DEL PARTO

In casi moderati, stabili, responsivi e senza compromissione fetale, la gravidanza dovrebbe essere portata al termine con monitoraggio regolare dei parametri vitali materni (fondamentale la pulsossimetria), valutazione dinamica di elettroliti/bilancio dei liquidi, gas respiratori ematici e equilibrio acido-base nonche’ ecografia e monitoraggio della frequenza cardiaca fetale.

Nei casi critici e’ indicato il parto anche se pretermine o la terminazione di gravidanza se prima dell’epoca di vitalita’ fetale.

Il parto per via vaginale dovrebbe essere considerato nelle pazienti stabili, se non per condizioni ostetriche impedenti.

CURA DEL NEONATO

Il neonato puo’ infettarsi per stretto contatto: fondamentali clampaggio precoce del cordone e separazione dalla madre (che puo’ tirarsi il latte) per almeno due settimane, monitorando qualsiasi segno di infezione.

CONCLUSIONI

L’epidemia COVID-19 continua a diffondersi: dobbiamo prepararci proattivamente. Fondamentale l’approccio multidisciplinare, la condivisione dei dati, il supporto e la formazione dei professionisti sanitari al controllo dell’infezione e protezione personale, nonche’ l’aiuto dei paesi con risorse limitate.

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AIRI CLIP
Siamo un gruppo di medici, biologi, e ricercatori. Scriviamo in associazione con AIRIcerca in capacità privata (non rappresentiamo le rispettive istituzioni!) nel tentativo di aiutare i medici italiani che stanno affrontando l’epidemia Covid19. Controlliamo costantemente la letteratura scientifica e forniamo brevi riassunti in italiano peer-reviewed (troverete per ogni riassunto il nome di chi lo ha scritto e chi lo ha revisionato). Per agevolare la ricerca delle informazioni, assegnamo delle parole-chiave ad ogni riassunto. Speriamo in questo modo di fornire una versione concisa e in italiano di quanto di nuovo ha da offrire la letteratura scientifica sull’epidemia.

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